Obecnie w Polsce w 154 ośrodkach dializ ponad 8,5 tys. pacjentów cierpiących na schyłkową niewydolność nerek poddawanych jest regularnemu, zazwyczaj wieloletniemu leczeniu hemodializami (HD) [17]. Podstawą do przeprowadzenia skutecznego zabiegu hemodializy jest dostęp naczyniowy, gwarantujący właściwy przepływ krwi do układu pozaustrojowego [10, 18]. Wykorzystanie własnych naczyń chorego do wytworzenia wewnętrznej przetoki naczyniowej, co było dokonaniem Cimino, Bresci i wsp. w 1966 r., umożliwiło wygodny, pewny i skuteczny dostęp do HD u chorych z przewlekłą mocznicą [3]. Do wytworzenia przetoki używa się tętnicy promieniowej i dystalnego odcinka żyły odłokciowej lub odpromieniowej, z różnymi modyfikacjami zespoleń (koniec do końca, koniec do boku, bok do boku) [3, 7, 23, 25]. Mnogość wariantów anatomicznych układu żylnego kończyny górnej, różne średnice i liczba tzw. żył perforujących na przedramieniu, zrosty, przewężenia (będące następstwem mnogich nakłuć naczyń przetoki) oraz zmiana charakteru przepływu krwi z laminarnego na turbulentny i wahania wolemii lub zmiany hematokrytu krwi - prowadzące do powstawania zakrzepów - mogą wyraźnie zmieniać przepływ krwi w przetoce. Mogą być również przyczyną zjawiska recyrkulacji. W przypadku wystąpienia recyrkulacji skuteczność dializy ulega znaczącemu obniżeniu [10, 11, 14, 19].
Rys.1. Przedramię pacjenta z podłączonymi kaniulami w trakcie hemodializy
Diagnostyka niesprawności przetoki wymaga technik inwazyjnych (rentgenowskie badanie z użyciem środka cieniującego, tzw. fistulografia lub angiografia) [23] - lub badań MRI [13]. Nieinwazyjna diagnostyka ultrasonograficzna i wybiórcze, dopplerowskie badanie przepływu są badaniami wiarygodnymi i oferują odpowiednią precyzję w ocenie stanu naczyń, lecz interpretacji wyników mogą podjąć się jedynie doświadczeni ultrasonografiści [16, 22].
Matematyczna ocena zjawiska recyrkulacji jest wprawdzie możliwa, wymaga jednak wykonania dodatkowych oznaczeń stężeń mocznika lub kreatyniny w liniach przed- i za dializatorem oraz we krwi obwodowej pacjenta pobranej z przeciwległej kończyny [2, 7, 10, 15, 26]. Możliwa jest również ocena procentowa recyrkulacji wyliczona z klirensu efektywnego, jednak mogą to robić ośrodki modelujące kinetycznie pacjentów. Niższy klirens efektywny jest równoznaczny ze spadkiem skuteczności dializy [10, 14, 15].
Zlokalizowana tuż pod skórą przetoka naczyniowa jest źródłem ciepła emitowanego przez krew tętniczą [9, 29]. Za pomocą termografii (TG) można z dużą dokładnością ocenić ograniczenia przepływu, jakość przepływu, dystrybucję przepływu, wskazać niedrożne miejsce, bądź alternatywne miejsca nakłucia [9]. W badaniach takich dopplerowska ocena przepływu zawodzi. Analiza obrazowa uzyskana z TG zestawiona z wyliczeniem recyrkulacji pozwala na natychmiastową korekcję parametrów dializy tak, by utrzymać jej zakładaną skuteczność. W liczącym się piśmiennictwie niewiele prac opisuje zastosowanie TG w hemodializie [9, 28], choć istnieje możliwość cyfrowego wyodrębnienia naczyń krwionośnych z obrazu termowizyjnego [4]. Pomimo prostoty wzoru tylko w nielicznych ośrodkach dializ oblicza się procent recyrkulacji [10, 15, 19]. Ocena skuteczności dializy na podstawie kinetycznego modelowania dializy nadal nie jest powszechnie stosowana [14, 15], a rozbieżność w ocenie stopnia recyrkulacji (od 3,2% do 25%) jest bardzo duża [26]. Jeżeli przyjąć, że 20% recyrkulacja może znacząco wpłynąć na obniżenie skuteczności dializy - a tym samym narażać pacjenta na ryzyko powikłań mocznicowych i zmuszać personel stacji dializ do wydłużenia czasu dializy - wprowadzenie metody TG już po kilku minutach badania w czasie zwykłej sesji HD pozwala ocenić przetokę, nie narażając pacjenta na inwazyjną diagnostykę radiologiczną lub trudnodostępną ultrasonograficzną diagnostykę dopplerowską. Metody pomiaru bilansu cieplnego w czasie HD do oceny recyrkulacji (obwodowej i płucnej) zaproponowane przez firmę Fresenius wymagają specjalistycznego i kosztownego oprzyrządowania oferowanego w sztucznych nerkach tej firmy i nie wyszły poza etap służący wyłącznie badaniom klinicznym.
Celem pracy była ocena termograficzna przetok naczyniowych 15 hemodializowanych pacjentów oraz próba odniesienia stanu anatomicznego przetoki do wybranych parametrów modelowania kinetycznego dializy oraz wyliczonym procentem recyrkulacji w danej przetoce.
