|
Schemat hemodializoterapii
Wzrastające uznanie dla doświadczeń leczniczych ośrodka Tassin (trwające kilkanaście godzin zabiegi) wskazujących na korzyści z dłuższego czasu prowadzenia zabiegu (oraz mniejszych wahań stężeń toksyn mocznicowych we krwi) sugeruje w przyszłości częstsze stosowanie zabiegów o niskiej wydajności (w przeciwieństwie do zabiegów bardziej skutecznych lecz rzadziej wykonywanych) ( 11 ).
Sposobem osiągnięcia takiego standardu będzie zastosowanie hemodializy domowej (praktycznie nie obciążonej żadnymi skutkami ubocznymi). Celem zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi, dializa taka będzie monitorowam centralnie poprzez modem (dawka i jakość). Wykonywana ona będzie w nocy podczas snu, natomiast samosterylizacja systemu odbywać się będzie w ciągu dnia. Jedynym technicznym problemem dla pacjenta będzie podłączenie całego układu do dostępu naczyniowego. Układ taki powinien być mały, cichy oraz możliwy do programowania przy pomocy głosu (1).
Błona dializacyjna
Biozgodne błony dializacyjne w ostrej niewydolności nerek; na modelach zwierzęcych stwierdzono, że stosowanie bioniezgodnych błon (kuprofan) może powodować aktywację neutrofili, odkładanie się ich w niedokrwionej nerce, co prowadzi do dalszych uszkodzeń tkanek i opóźnia ustępowania ostrej niewydolności nerek. U tych pacjentów, u których stosowano biozgodne błony (badanie prospektywne) stwierdzono wyzdrowienie w większej liczbie przypadków, szybszy powrót czynności nerek (mniejsza liczba koniecznych zabiegów hemodializy) oraz wyższy współczynnik przeżycia (9). Jest to obiecujący kierunek leczenia pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. W systemie dializy domowej u pacjentów leczonych przewlekle przewiduje się zastosowanie błony dializacyjnej o bardzo długiej trwałości (na przykład ceramicznej) (1) i niezwykle wysokiej biozgodności (błona nie powodująca aktywacji dopełniacza i granulocytów, powstawania zakrzepów). Taka błona powinna być cienka (zapewniająca maksymalny transport dyfuzyjny), typu high flux, ze współczynnikami przesiewalności umożliwiającymi dowolną kombinację dyfuzji (usuwanie cząsteczek drobnych) i konwekcji (usuwanie cząsteczek średnich i dużych), tak aby lekarz mógł indywidualnie zaprogramować terapię. Błona taka powinna się także charakteryzować asymetrycznymi właściwościami konwekcyjnymi pozwalającymi na przejście toksyn z krwi do dializatu przy jednym końcu włókien i zapobiegającymi ich powrotowi do krwi przy drugim końcu. Inną cechą nowej błony dializacyjnej powinna być zdolność do usuwania średnich cząsteczek o niskiej dyfuzyjności, wśród których znajduje się wiele toksyn mocznicowych (np. beta2-mikroglobulina, granulocytarne białka inhibitorowe, czynniki zmniejszające apetyt). Będzie to możliwe do osiągnięcia dzięki związaniu z błoną przeciwciał komplementarnych do usuwanych substancji. Zjawisko immunoadsorpcji zwiększy usuwalność tych substancji (13).
Inne możliwości zaoferuje wysycenie błony specyficznymi adsorbentami zawierającymi ligandy dla immunoglobulin. Przepłukanie błony odpowiednim roztworem wysyca ligandy cząsteczkami immunologicznie komplementarnymi do tych, które zamierza się usunąć. Pozwala to na eliminację szeregu cząsteczek, które ze względu na swoje duże rozmiary nie są w stanie przejść przez błonę dializacyjną (np. przeciwciał typu ANCA czy anty-GBM). Taki selektywny system usuwania przeciwciał pozwala na oszczędzenie innych ważnych immunoglobulin.
Dializat
Sterylny, bezpyrogenny dializat będzie standardem leczenia. Nie trzeba się będzie w związku z tym obawiać zjawiska wstecznej filtracji (z dializatu do krwi) produktów bakteryjnych. Dializat będzie również nośnikiem substancji odżywczych dla pacjenta. Produkcja dializatu będzie odbywała się w systemie "on-line", jego skład będzie dostosowywany indywidualnie pod względem zawartości elektrolitów i innych substancji do potrzeb pacjenta. Być może dodawanie aminokwasów do dializatu stworzy możliwość normalizacji zaburzonego profilu lipidowego (poprzez oddziaływanie na funkcję hepatocytów) (1).
Dostęp naczyniowy
Usprawnienie dostępu naczyniowego będzie możliwe dzięki ingerencji genetycznej. W przetoce tętniczo-żylnej w miejscu zespolenia zastosowany będzie genetycznie zmodyfikowany śródbłonek. Ucisk na ścianę naczynia spowoduje uwalnianie substancji przeciwkrzepliwych, takich jak heparyna, hirudyna itp. Cewniki dwukanałowe przyjmą formę implantów o wewnętrznej ścianie pokrytej genetycznie zmodyfikowanym śródbłonkiem zapobiegającym wykrzepianiu w miejscach, gdzie przepływ jest turbulentny lub wolny. Podskórna zewnątrznaczyniowa część takiego cewnika będzie gąbkowata dla ułatwienia wrastania mikronaczyń, dla zapobiegania wytwarzania się blizn (jak przy obecnych cewnikach) i kolonizacji bakteryjnej tej okolicy (1).
|
