Techniki nerkozastępcze obejmujące hemodializę, dializę otrzewnową, hemofiltrację (w różnych odmianach) oraz przeszczep nerki umożliwiają utrzymanie przy życiu pacjentów z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek. Gwałtowny rozwój nauk medycznych (szczególnie genetyki i transplantologii) pozwala na wysuwania śmiałych hipotez, że być może w niedalekiej przyszłości nie będzie konieczne poddawanie pacjentów zabiegom powtarzanej hemodializy czy ciągłej (lub przerywanej) dializy otrzewnowej.
Z uwagi na to, że podłoże podobnych spekulacji opiera się na hipotezach, a nie faktach, nie należy oczekiwać w ciągu następnej dekady rewolucyjnych zmian w doborze technik nerkozastępczych u chorych z niewydolnością nerek. Można natomiast oczekiwać wielu istotnych modyfikacji w ich zakresie poprawiających zasadniczo jakość leczenia i życia pacjentów. Opracowanie niniejsze skupia się na prognozowanych zmianach w zakresie hemodializy i dializy otrzewnowej. Kierunki poszukiwań u progu XXI wieku
Techniki dializacyjne stosowane długoczasowo należą do najdroższych procedur medycznych. Logiczną wydaje się zatem tendencja do poszukiwania terapii zapobiegających występowaniu schyłkowej niewydolności nerek, szybkiego przeszczepiania pacjentów, u których do niej doszło, oraz farmakologicznego leczenia ostrej niewydolności nerek.
Odzwierciedleniem tych tendencji są trzy kierunki poszukiwań (1):
- Zapobieganie określonym nefropatiom przebiegającym na podłożu immunologicznym. Dokładniejsze zdefiniowanie immunologicznego podłoża takich nefropatii umożliwi być może zastosowanie technik immunoadsorbcyjnych usuwających czynnik etiologiczny leżący u ich podłoża, prowadząc do spowolnienia progresji choroby w kierunku przewlekłej niewydolności nerek lub być może pozwoli całkowicie jej zapobiec. Innym kierunkiem zawierającym się w filozofii zwalczania przewlekłych schorzeń prowadzących do niewydolności nerek jest implantacja pacjentom z cukrzycą genetycznie zmodyfikowanych komórek beta wysp Langerhansa.
- W nieodległej przyszłości rozpocznie się zapewne eksperymentalne przeszczepianie chorym organów obcogatunkowych (ksenoprzeszczepy), w tym nerek. Jeśli technika ta wejdzie za kilka lub kilkanaście lat do powszechnego użytku, to spowoduje to rezygnację sporej części pacjentów z technik dializacyjnych.
- Trwające badania nad środkami farmakologicznymi pozwalającymi złagodzić przebieg ostrej niewydolności nerek oraz zapobiec konieczności uciekania się do technik nerkozastępczych, czy też uczynienie tych technik bardziej bezpiecznymi i skutecznymi dla pacjentów - to kolejny kierunek poszukiwań. Oto niektóre z nich:
Blokery kanału wapniowego (BKW)
- korzystne doświadczenia w eksperymentalnej niedokrwiennej ostrej niewydolności nerek wykazujące ich łagodzący wpływ na przebieg tego schorzenia wpłynęły na szersze zastosowanie tych leków u pacjentów, szczególnie po przeszczepie nerki (2, 3).
Inhibitory enzymów
zależnych od stężenia wapnia zjonizowanego mające wpływ na uszkodzenie komórek cewki proksymalnej: liczne dane z literatury wskazują, że zastosowanie blokerów kalpainy oraz syntetazy tlenku azotu (selektywne blokowanie okreslonych izoform) może mieć znaczenie w przebiegu zmian niedokrwiennych w ostrej niewydolności nerek (4, 5).
Cykliczne peptydy RGD
(arginina-glicyna-kwas asparaginowy) zapobiegają adhezji złuszczonych komórek w cewkach nerkowych, a w konsekwencji zamknięciu ich światła (6). Możliwość ich klinicznego zastosowania jest przedmiotem dalszych badań.
Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP)
- jego zastosowanie znacząco zwiększa filtrację kłębuszkową (GFR) dzięki rozszerzaniu tętniczek doprowadzających oraz zwężaniu tętniczek odprowadzających. Bodźcem do uwalniania jego zasobów jest rozciąganie ścian przedsionków serca (gdzie jest zmagazynowany). Wyniki badań laboratoryjnych z podawaniem ANP otwarły drogę do prób klinicznych na pacjentach. Wyniki są zachęcające, jednakże czynnik ten wydaje się być znacząco skuteczny tylko u pacjentów ze skąpomoczem (7).
Czynniki wzrostowe
- wykazano, że somatomedyna C (IGF-1), nabłonkowy czynnik wzrostowy (EGF) oraz hepatocytarny czynnik wzrostowy (HGF) kontrolują rozwój i funkcje nerki oraz jej procesy naprawcze po urazie. Zastosowanie tych czynników na modelach zwierzęcych w warunkach ostrej niewydolności nerek przyśpiesza powrót prawidłowej funkcji nerek, regenerację uszkodzonego nabłonka pokrywającego cewki proksymalne oraz zwiększa współczynnik przeżycia. Prace nad klinicznymi zastosowaniami somatomedyny C są w toku. (8).
Przejście od leczenia zachowawczego do dializy
Stwierdzany niezadowalający stan odżywienia pacjentów
z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych zachowawczo, przy zmniejszających się wartościach filtracji kłębkowej (GFR) jest inspiracją dla tak zwanej filozofii "wczesnego początku", czyli rozpoczynania dializoterapii powyżej akceptowalnych obecnie wartości klirensu resztkowego (9). Sugeruje się przesunięcie tej wartości do 10, a nawet 15 mL/min. GFR (1). Ponieważ zdarzające się zgony w trakcie pierwszego roku dializoterapii przypisywane są błędom leczenia zachowawczego chorego z niewydolnością nerek, to kolejną sugestią jest natychmiastowe kierowanie pacjenta, u którego rozpoznano przewlekłą chorobę nerek, do stałej kontroli specjalisty-nefrologa (1).
Hemodializa u progu XXI wieku
Pytania odnośnie najbardziej korzystnego sposobu prowadzenia zabiegu hemodializy obejmują zarówno zagadnienia techniczne (poprawiające jakość leczenia), jak i problemy socjalne (poprawa jakości życia). Być może nowe technologie będą miały już wkrótce wpływ na obie te grupy zagadnień.
Inna koncepcja ustalania dawki dializy
Pomimo powszechnie przyjętego już standardu ustalania dawki hemodializy przy pomocy techniki modelowania kinetycznego mocznika (współczynnik KT/V, gdzie K = klirens dializatora; T - czas prowadzenia zabiegu; V = obliczona objętość przestrzeni wodnej pacjenta oczyszczanej z mocznika), komercyjnie dostępne już urządzenia pozwalające na monitorowanie "on-line" stężeń określonych substancji we krwi będą prawdopodobnie sprzyjały koncepcji prowadzenia zabiegu tak długo, dopóki założona ilość toksyny (usuwanie frakcjonowane) nie zostanie usunięta (zakłada się na przykład eliminację 60% mocznika). Jest to dawka dializy do osiągnięcia (nie jest ona wyliczana) (10).
Podobny system ujemnego sprzężenia zwrotnego może być stosowany nie tylko do osiągania założonej dawki dializy, ale również do kontroli nadciśnienia tętniczego (monitorowanie usuwania sodu) (1).
|
