|
Zasady postępowania w poszczególnych fazach przewlekłej niewydolności nerek (1-4, 6)
Faza utajona niewydolności nerek
W tym okresie pacjent najczęściej jeszcze nie wie, że jest przewlekle chory (jeśli choroba podstawowa przebiega w sposób skryty) i nie wymaga specjalnego leczenia. Nie ma także konieczności zmian w diecie czy trybie Tycia. Pacjent powinien w tej fazie zgłaszać się na regularne kontrole.
Faza wyrównana przewlekłej niewydolności nerek
W tej fazie nerki tracą zdolność do zagęszczania moczu,
czyli usuwania odpowiedniej ilości toksyn w dotychczasowej objętości moczu. Aby usunąć zatem tą samą ilość toksyn co poprzednio, nerki muszą wytworzyć znacznie większą ilość
moczu (powstaje stan tak zwanego wielomoczu wyrównawczego); zmusza to pacjentów do znacznie częstszego oddawania moczu, chory musi czasami wstać w nocy kilka razy (objaw ten jest często pierwszą oznaką przewlekłej niewydolności nerek, nie wolno go lekceważyć). Ponieważ oddawane są większe ilości moczu, pojawia się uczucie pragnienia, zmuszające do wypijania większych ilości płynów. W tej fazie choroby nie można ograniczać ilości wypijanych płynów. Należy zwrócić uwagę na gospodarkę sodową. U pacjentów, którzy tracą nadmierne ilości sodu z moczem (ograniczona reabsorpcja w cewce proksymalnej), można pozwolić na zwiększone dosalanie potraw. Podaż sodu w diecie trzeba ograniczyć, jeżeli u chorego pojawiają się obrzęki i nadciśnienie tętnicze. W tej fazie niewydolności rodzice powinni samodzielne kontrolować ciśnienie tętnicze u dziecka (odnotowywane regularnie w zeszycie kontrolnym). Istotnym problemem mogą być zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, które powinny być korygowane na drodze dietetycznej i/lub farmakologicznej.
Faza niewyrównana niewydolności nerek
W niewyrównanej niewydolności nerek dochodzi do pełnoobjawowego uposledzenia prawie wszystkich funkcji nerek. Do opisanych powyżej problemów, które występują w większym natężeniu, dołączają się następne. Nerki nie wytwarzają tak wiele moczu jak poprzednio i często, aby zapobiec przewodniemu i nasilaniu się nadciśnienia tętniczego, konieczne jest stosowanie leków moczopędnych. Ponieważ nerki, nie są w stanie usuwać toksyn mocznicowych, ani zrekompensować tego zwiększoną ilością wydalanego moczu, stężenie toksyn mocznicowych we krwi rośnie. Mogą pojawiać się takie objawy kliniczne, jak poranne nudności i wymioty, zapach mocznika z ust, brak apetytu, drżenia mięśniowe, senność, osłabienie, męczliwość, apatia. Pojawia się niedokrwistość (gdy filtracja kłębkowa zmniejsza się poniżej 30% nor-my), ponieważ nerki nie są w stanie wytworzyć odpowiedniej ilości erytropoetyny. Po wyczerpaniu standardowych sposobów leczenia niedokrwistości można stosować rekombinowaną ludzką erytropoetynę. W niewyrównanej niewydolności nerek występuje kwasica metaboliczna (nasilająca procesy rozpadu i tworzenie toksyn mocznicowych, hamująca wzrost u dzieci, pogarszająca apetyt). Powinna ona być wyrównywana farmakologicznie.
Faza schyłkowa niewydolności nerek
wymaga ona terapii nerkozastępczych (hemodializa, dializa otrzewnowa).
Przygotowanie do terapii nerkozastępczej
W okresie przeddializacyjnym dziecko powinno być przygotowane do terapii nerkozastępczej (hemodializy lub dializy otrzewnowej, a w perspektywie także do przeszczepu nerki). Ponieważ wszystkie techniki nerkozastępcze wymagać będą zabiegów chirurgicznych (założenie przetoki naczyniowej do hemodializy, założenie cewnika do jamy brzusznej celem prowadzenia dializy otrzewnowej, czy sam zabieg przeszczepu nerki), konieczne jest odpowiednio wczesne zaszczepienie pacjenta przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. O schorzeniu tym należy również pamiętać w kontekście konieczności przetaczania krwi, jaka często pojawia się przy gwałtownej anemizacji (na przykład po zabiegu chirurgicznym). Warto zdawać sobie sprawę, że przygotowania do przeszczepu nerki można rozpocząć już w okresie przeddializacyjnym. Jeżeli przyczyną niewydolności nerek jest wada dróg moczowych, którą można skorygować operacyjnie, to należy okres przeddializacyjny wykorzystać do przeprowadzenia takiego zabiegu (stąd tak ważna na tym etapie jest współpraca nefrologa z urologiem). Okres ten należy wykorzystać również do eliminacji ognisk zapalnych, które po rozpoczęciu dializoterapii stanowiłyby przeszkodę dla ewentualnego przeszczepu nerki. Ostatnim dylematem do rozstrzygnięcia na tym etapie leczenia pozostaje wybór techniki nerkozastępczej w przyszłości. W zależności od tego, przygotowania, które należy podjąć w okresie przeddializacyjnym, będą się nieco różniły od siebie. Należy wspólnie z dzieckiem i jego rodzicami zastanowić się, która z dwóch technik (hemodializa, dializa otrzewnowa) będzie w danym przypadku bardziej korzystna (lub wprost wskazana) (1, 2).
|
|
