Celem pracy była analiza powikłań dializacyjnych u dzieci leczonych przewlekłą dializą otrzewnowa (DO) i hemodializą (HD). Obserwacją i analiza wyników objęto 30 dzieci w śr. wieku 8 lat i 7 miesięcy W grupie DO obserwowano powikłania infekcyjne i mechaniczne związane z dializą - najczęstsze było zapalenie otrzewnej (1 epizod na 15 pacjento/miesięcy). Stwierdzono znamienną korelację między stężeniem białka całkowitego, albuminy i wartością hematokrytu a współczynnikiem zapalenia otrzewnej (WZO) oraz wiekiem chorego a współczynnikiem wszystkich powikłań DO. W grupie HD wykazano, że powikłania śróddializacyjne występowały w 16ą15% wszystkich zabiegów HD; najczęstsza była hipotonia śróddializacyjna (56%). Kolejne powikłanie w grupie HD stanowiły problemy z dostępem naczyniowym. Stwierdzono znamienna korelację między współczynnikiem katabolizmu białka (pcr) (ang. protein catabolic race) i stężeniem mocznika (TAC) (ang. time average concentration) a powikłaniami śróddializacyjnymi, a także między częstością powikłań dostępu naczyniowego a hematokrytem. Współczynniki liczby hospitalizacji (WH) chorych w obu grupach dzieci nie różniły się statystycznie. W grupie dzieci HD czas obserwacji ujemnie korelował z WH, w grupie DO stwierdzono ujemne korelacje WH ze stężeniem albuminy, białka całkowitego i wartością hematokrytu.
Dializa otrzewnowa i hemodializa są powszechnymi metodami leczenia nerkozastępczego dzieci, u których stwierdzono schyłkową niewydolność nerek. Obecnie wg danych Zespołu Krajowego Konsultanta ds. Nefrologii z 2000 r. w Polsce połowa dzieci wymagających dializoterapii leczona jest metodą dializy otrzewnowej (154 dzieci) - w tym większość (140) metodą dializy automatycznej, tzn. inaczej niż w przypadku chorych dorosłych [16]. U chorych dializowanych nadal obserwuje się powikłania związane z prowadzonym leczeniem. W znacznym stopniu pogarszają one życie chorych, są najczęstszymi przyczynami ich hospitalizacji, a także powodem zmiany metody dializacyjnej [8, 21, 23].
Celem niniejszej pracy była ocena występujących powikłań dializacyjnych u dzieci leczonych dializą otrzewnową i hemodializą, zbadanie czynników ryzyka tych powikłań oraz ocena częstości hospitalizacji.
Do badania zostali włączeni chorzy w wieku poniżej 18 lat w chwili rozpoczynania dializoterapii, o czasie obserwacji, wynoszącym co najmniej 12 miesięcy. Obserwacją i analizą wyników objęto 30. chorych w średnim wieku 8 lat i 7 miesięcy, od 2,3 do 16,2 lat (w momencie rozpoczynania leczenia nerkozastępczego). Szesnastu chorych leczono powtarzanymi hemodializami (grupa HD) a 16. metodą dializy otrzewnowej zarówno sposobem ciągłym jak i automatycznym (grupa DO). Dwoje chorych leczono kolejno obiema metodami. Średni czas obserwacji dla wszystkich dzieci wynosił 31,8 miesiąca ą 3,7 miesięcy. Parametry kliniczne chorych przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Parametry kliniczne badanych chorych
Parametr kliniczny |
Wartość średnia +/- odchylenie standardowe |
P |
|
dzieci dializowane otrzewnowo |
dzieci hemodializowane |
|
Wiek w chwili rozpoczynania leczenia dializacyjnego |
7 lat 2 miesiące +/-
3 lata 2 miesiace |
10 lat 7 miesięcy +
3 lata 3 miesiące |
|
Sucha masa ciała w momencie rozpoczynania dializoterapii (kg) |
19,2 +/- 6 |
27,7 +/- 12,8 |
|
Sucha masa ciała w momencie zakończenia obserwacji (kg) |
23,5 +/- 8,8 |
31,5 +/- 10,1 |
|
Współczynnik zapalenia otrzewnej - WZO (liczba ZO/chorego/rok) |
0,85 +/- 0,8 |
|
|
Współczynnik powikłań dializacyjnch - WPDO (liczba powikłań/chorego/rok) |
2,16 +/- 1,6 |
|
|
Współczynnik hospitalizacji - WH (liczba hospitalizacji/chorego/rok) |
1,83 +/- 1,26 |
1,86 +/- 1,16 |
p > 0,1 |
Współczynnik dni hospitalizacji - WDH (liczba dni hospitalizacji/chorego/rok) |
15,4 +/- 12,7 |
20,9 +/- 20,8 |
p > 0,1 |
Współczynnik powikłań śróddializacyjnych - WPŚ (% powikłanych sesji HD) |
|
16 +/- 15 |
|
Współczynnik powikłań dostępu naczyniowego - WN (liczba powikłań/chorego/rok) |
|
0,5 +/- 0,49 |
|
|
|
|
|
Dzieci z reguły były hemodializowane 3 razy w tygodniu. Stosowano najczęściej dializatory "lowflux" polisulfonowe (F4-F6, firmy Fresenius) oraz kuprofanowe firmy Gambro (Alwall 0,9) oraz Baxter (CF-15, CF-23). Jako dostępu naczyniowego używano najczęściej przetoki tętniczo-żylnej Cimino-Brescia, centralnego cewnika żylnego typu Permcath oraz u jednego dziecka goretexowego zespolenia tętniczo-żylnego na ramieniu.
W grupie dzieci leczonych dializą otrzewnową stosowano sprzęt firmy Baxter-Unimax. Dawkę dializy również indywidualizowano. Objętość pojedynczej wymiany wynosiła od 28 do 44 ml/kg m.c./wymianę. Metodą ręczną (CADO) leczonych było początkowo 15 dzieci, a metodą automatyczną (ADO) 12 dzieci (u 1. dziecka od początku leczenia stosowano metodę ADO, natomiast 4. dzieci zakończyło leczenie nerkozastępcze przed włączeniem do programu ADO). U wszystkich dzieci cewnik do dializy otrzewnowej zakładany był chirurgicznie, ze skierowaniem ujścia cewnika bocznie. Poza jednym chorym (z cewnikiem przedmostkowym) u po-zostałych dzieci używano cewniki Tenckhoffa, z podwójnymi mufkami dakronowymi i prostą końcówką.
U dzieci dializowanych otrzewnowo obliczono współczynnik zapalenia otrzewnej (WZO) i współczynnik powikłań związanych z dializą otrzewnową (WPDO) określający liczbę zapaleń otrzewnej lub odpowiednio wszystkich powikłań związanych z prowadzoną terapią nerkozastępczą przypadających na jednego chorego w ciągu roku leczenia. Kryteria rozpoznawania dializacyjnego zapalenia otrzewnej nie różniły się od uznanych standardów diagnostycznych [22]. Zapalenie otrzewnej rozpoznawano przy współistnieniu zmętnienia płynu dializacyjnego, objawów klinicznych oraz podwyższonej pleocytozie (>100 komórek/ml) w płynie dializacyjnym z przewagą granulocytów wielosegmentowych w rozmazie (powyżej 50%). Za stan zapalny ujścia cewnika (ESI) (ang. exit Bite infection) uznawano obecność wydzieliny przy ujściu cewnika otrzewnowego ze współistnieniem (lub bez) innych objawów zapalnych. Zapalenie tunelu cewnika było rozpoznawane na podstawie obrazu klinicznego. W niektórych przypadkach rozpoznanie kliniczne weryfikowano metodą ultrasonograficzną aktualnie uznaną i opisywaną [19, 22].
U dzieci hemodializowanych obliczono współczynnik powikłań związanych z dostępem naczyniowym do dializy (WN), określający liczbę tych powikłań u danego chorego w ciągu roku leczenia oraz współczynnik powikłań śróddializacyjnych (WPŚ) czyli odsetek zabiegów z powikłaniami. Występowanie powikłań oceniano na podstawie kart hemodializ wypełnianych przez lekarza i pielęgniarkę przy każdym zabiegu hemodializy. Określono również wskaźnik liczby i dni hospitalizacji, przypadające na danego chorego w ciągu roku leczenia. Ponadto u wszystkich dializowanych dzieci wykonywano comiesięczne oznaczenia biochemiczne i hematologiczne oraz obliczono znane wskaźniki adekwatności dializy (wskaźnik KW, uśrednione stężenie mocznika (TAC), współczynnik pcr, wskaźnik TKK). W grupie DO korzystano z programu Nephron 95 (modelowanie kinetyczne mocznika i kreatyniny), w grupie HD zastosowano program Dial. 5.2 (modelowanie kinetyczne mocznika, model jednoprzedziałowy ze zmienną objętością dystrybucji, z trzema oznaczeniami stężeń mocznika).
Przy obliczeniach statystycznych wykorzystano program Statistica wersja 5.0, używano testów nieparametrycznych, korelacje obliczono wskaźnikiem rang Spearmana, zastosowano też test regresji wielokrotnej.
