|
Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne
Czynności wstępne
Celem znalezienia przyczyny oraz oceny stopnia nasilenia zmian mocznicowych u dziecka należy zebrać dokładny wywiad, przeprowadzić badanie fizykalne oraz wykonać badania laboratoryjne.
Wywiad
Należy uwzględnić przyczyny mogące prowadzić do hipowolemii lub hipotensji (odwracalne przyczyny ONN), dotychczasowe choroby układu moczowego (ewentualne wskazówki odnośnie nerkowej przyczyny ONN), zażyte leki lub ekspozycję na inne nefrotoksyny (dostęp dziecka do leków zażywanych przez osoby trzecie), ocenić charakter bezmoczu (nagły, popuszczający).
Badanie przedmiotowe
Należy zwrócić uwagę na stan nawodnienia, wartość ciśnienia tętniczego (zarówno zbyt niskie, jak i bardzo wysokie może być przyczyną ONN), wysypki na skórze. Należy ocenić wypełnienie pęcherza moczowego (potwierdzenie/wykluczenie przyczyny zanerkowej) zakładając cewnik do pęcherza, który później będzie służył do monitorowania diurezy godzinowej.
Badania dodatkowe
morfologia (niedokrwistość), mocznik, kreatynina (retencja ciał azotowych), gazometru (kwasica), jonogram (hiperkalemia), badanie moczu (ogólne, stężenie sodu mocznika, kreatyniny - wskazówka odnośnie potencjalnej przyczyny).
Konieczne jest wykonanie USG jamy brzusznej. Przy braku możliwości postawienia rozpoznania wykonuje się inne badania obrazowe układu moczowego (np. tomografia komputerowa, badania scyntygraficzne), a jeżeli nadal przyczyna ONN jest nieznana - biopsję nerki. Przy znacznym przewodniemu, hiperkalemii konieczne jest wykonanie rtg klatki piersiowej oraz EKG. Ogólny schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego obejmuje 4 zasadnicze etapy. Do kolejnego etapu przechodzi się, gdy postępowanie na etapie poprzednim zawodzi (6, 7).
Etapy postępowania diagnostyczno terapeutycznego w ONN
- Wykrycie i usunięcie przyczyny mogącej prowadzić do zanerkowej lub przednerkowej niewydolności nerek.
Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania fizykalne-go. Usunięcie przeszkody zanerkowej (należy założyć cew-nik do pęcherza, wykonać badanie USG) lub wypełnienie łożyska naczyniowego usuwające przyczynę przednerkowej niewydolności nerek pozwala często na uruchomienie wystar-czającej diurezy bez przechodzenia do następnych etapów.
- Forsowanie diurezy.
Do tego etapu przystępuje się po wykluczeniu zanerkowej niewydolności nerek i upewnieniu się, że pacjent nie jest odwodniony (podaje się dożylnie furosemid i ewentualnie dopaminę) (8). Po uzyskaniu efektu diuretycznego kontynuuje się forsowanie diurezy. Przy braku efektu należy uznać, że niewydolność ma charakter nerkowy, wdrożyć leczenie przyczynowe (jeśli udało się ustalić przyczynę) i przejść do kolejnego etapu postępowania.
- Leczenie zachowawcze.
- Ograniczenie ilości przyjmowanych płynów - 20-30 ml/ kg m.c. na dobę (600-900 ml/m2/dobę, w stanach katabolicznych 300-500 ml/mz/dobę) +objętość diurezy dobowej (9).
- Wyrównywanie kwasicy metabolicznej przy pomocy 8,4% NaHC03. Dawka standardowa (1-2 nil/kg m.c.). Nie należy wyrównywać kwasicy do wartości fizjologicznych.
Uwaga: szybka alkalizacja może prowadzić do hipokalcemii z wszystkimi jej konsekwencjami (drgawki, tężyczka).
- Skorygowanie (zmniejszenie) dawek podawanych leków.
Unikanie leków nefrotoksycznych.
- Podaż w diecie odpowiedniej ilości białka (1-1,8 g/kg/ dobę; dawkę białka najlepiej dostosować do wartości współczynnika katabolizmu białkowego) i kalorii (jeżeli pozwalają na to ograniczenia płynowe).
- Obniżanie hiperkalemii przy pomocy jednego z następujących sposobów:
- podać 1-2 nil/kg masy ciała 8,4% NaHC03 i.v.;
- podać 5% glukozę z insuliną (1 jednostka insuliny szybko działającej na 4 g glukozy);
- podać żywice jonowymienne (Resonium A, Resonium-Calcium, Kayexelate) w dawce 1 g/kg m.c./dobę (dawkę można dzielić) doustnie lub doodbytniczo;
- zastosować działanie protekcyjne (na układ krążenia) podając jednorazowo 0,5 nil/kg m.c 10% Calcium i.v. (najlepiej pod kontrolą EKG lub tętna) (10).
- Kontrola nadciśnienia tętniczego - leki hipotensyjne (zalecane blokery kanału wapniowego) (11, 12).
Uwaga - jeżeli stan kliniczny pacjenta jest zły lub wskaźniki laboratoryjne mocznicy nasilone, należy pominąć fazę leczenia zachowawczego i przejść od razu do leczenia nerkozastępczego.
4. Leczenie nerkozastępcze.
- przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu,
- nadciśnienie tętnicze oporne na leki,
- zaburzenia świadomości, śpiączka,
- drżenia, drgawki,
- objawy skazy krwotocznej.
- stężenie mocznika w surowicy 25-30 mmol/1,
- duża szybkość narastania stężenia mocznika (5-8 mmol/ 12 godz.),
- stężenie potasu > 7 mmol/1,
kwasica metaboliczna z HC03 < 13 mmol/1.
Wskazania kliniczne mają priorytet nad wskazaniami biochemicznymi.
Szczegółowy schemat postępowania w ostrej niewydolności nerek u dzieci (6, 7, 9, 10)
- Stwierdzenie skąpomoczu lub bezmoczu.
- Wykluczenie przyczyny zanerkowej ONN.
- Ocena stanu nawodnienia (wykluczenie/potwierdzenie przyczyny przednerkowej ONN).
- Pacjent odwodniony lub bez cech przewodnienia -szybka (30-60 minut) podaż 10-20 nil/kg płynów (kroplówka 2+1, albuminy 5%). Uzyskanie diurezy > 2 ml/kg/godz. nakazuje utrzymywanie prawidłowego stanu nawodnienia.
- Pacjent przewodniony lub brak sukcesu po nawodnieniu - forsowanie diurezy. Podaż furosemidu dożylnie, najlepiej we wlewie w dawce 1-3 mg/kg (nie szybciej niż 5 mg/ min). Należy czekać na efekt 2 godziny. Jeżeli diureza < 2 ml/kg/godz. można powtórzyć jeszcze raz podobną dawką. Równocześnie z furosemidem można podać dopaminę we wlewie ciągłym w dawce około 2 ug/kg/min. Jeżeli uzyska się efekt po furosemidzie i dopaminie należy kontynuować forsowanie diurezy i monitorowanie stanu nawodnienia. Brak efektu forsowania diurezy po 2-4 godz. pozwala na rozpoznanie nerkowej niewydolności nerek.
- Próba ustalenia przyczyny nerkowej ONN i wdrożenia leczenia przyczynowego.
- Leczenie objawowe.
- Przy niepowodzeniu na dwóch poprzednich etapach wdrożenie terapii nerkozastępczej.
|
|
