|
Optymalizacja hemodializy
Optymalizacja oznacza w automatyce wybór najlepszego z możliwych rozwiązań danego problemu przy zadanych ograniczeniach. Optymalizować dializę znaczy tak zmieniać jej parametry, by uzyskać najlepszy z możliwych wynik leczenia pacjenta. Ograniczenia wynikają z niedoskonałości samej hemodializy i niemożności spełnienia wszystkich wymagań w jednym czasie. Innym problemem pozostaje nieciągłość samego procesu dializy, która jest cyklicznie powtarzana i dopuszcza wzrost toksemii (co już samo w sobie nie jest fizjologią). Optymalizacja dializy jest więc trudnym zadaniem. Modelowanie kinetyczne dializy znacznie ją ułatwiło. W wyniku wielomiesięcznych obserwacji klinicznych i analizy rokowania pacjentów narażonych na różne stopnie toksemii mocznicowej możliwe stało się wymapowanie wyników tych chorych i odniesienie rokowania określonego wskaźnikiem powodzenia lub niepowodzenia terapii do takich parametrów, jak: stężenie mocznika przed dializą środ-kową w tygodniu (C1), współczynnika katabolizmu białka pcr i wskaźnika dializy Kt/V. Mapę autorstwa F. Gotcha i J. Sargenta przedstawiono na rycinie 2. Opisano na niej 7 obszarów, które charakteryzują rokowanie i skuteczność hemodializy. Posługując się zmodyfikowaną wersją mapy, można podjąć działania optymalizacyjne. Opisano je poniżej.
Wykorzystanie mapowania wyników hemodializy do optymalizacji terapii
Optymalizacja na podstawie mapy Gotcha i Sargenta pozwala na manipulowanie dawką dializy (ruch pionowy punktu) oraz interwencję dietetyczną (ruch poziomy punktu). Efektem pierwszego działania będzie obniżenie stężenia mocznika lub zmniejszenie nasilenia toksemii mocznicowej. Efektem drugiego - doprowadzenie do optymalnego katabolizmu białka, co w efekcie zmniejsza tworzenie mocznika. Obydwa działania podjęte jednoczasowo umożliwiają przemieszczanie punktu po przekątnej. Należy pamiętać, że mapę opracowano dla dializowanych 3 razy w tygodniu. Liczba dializ i klirens resztkowy nerek dializowanych mają znaczący wpływ na przeddializacyjne stężenia mocznika. Poniżej przedstawiono analizę mapowania i proponowane działania optymalizacyjne w kilku typowych sytuacjach, zidentyfikowanych na mapie. Modelowanie wystarczy wykonywać raz w miesiącu.
Ryc. 1. Zmodyfikowana mapa adekwatności dializy wg Gorcha i Sargenta (1990). Opis pól zamieszczono poniżej.
[E]: 18 < C1 < 36 mmol/l, pcr 0,8-1,4 g/kg/dobę, Kt/V 1,0-1,4
W polu E zawierają się wyniki pacjentów, których dializa charakteryzuje się dobrą skutecznością, a stan odżywienia jest właściwy. Rokowanie odległe tych chorych jest dobre. Pacjenci ci nie wymagają szczególnych działań poprawiających skuteczność ich leczenia, chociaż w wielu przypadkach utrzymanie się w polu E wymaga od nich pewnej dyscypliny (dieta, leni, ćwiczenie przetoki, realizowanie zaleceń lekarskich i pielęgniarskich).
[D]: Kt/V < 0,8
Jeżeli na podstawie modelowania dializy stwierdzimy, że wynik znajduje się w polu D (niedodializowanie), to aby osiągnąć pole E (dializy właściwej) należy poprawić skuteczność dializy, tj. zwiększyć klirens albo wydłużyć czas (zwiększyć wartość: licznika Kt/V). O ile pcr dializowanego jest niższy od O,8 g białka/kg/dobę, należy zachęcić pacjenta do spożycia większej ilości białka w diecie. W czasie kolejnej sesji modelowej wymapować wyniki i obserwować zmiany położenia punktu. Sprawdzić klirens efektywny. Przeanalizować przyczyny, mogące prowadzić do nieuzyskania zakładanej skuteczności dializy.
[A]: C1 < 18 mmol/1, per < 0,8 g/kg/dobę
W tym polu znajdują się wyniki szczególnych pacjentów. Modelowanie identyfikuje ich jako niedożywionych (niski per). Konsekwencją niskiego katabolizmu białka są niskie stężenia mocznika, które są podstawą do skracanie czasów dializy. Ta kombinacja prowadzi do niedodializowania i jest najgorszą z możliwych. Być może dlatego ta grupa chorych jest obarczona największym ryzykiem złego rokowania. Działania optymalizujące będą dwuetapowe: I - najpierw żywić! Niezbędna jest porada dietetyczki; B - ze wzrostem stężeń mocznika należy zwiększać dawkę dializy, operując klirensem (większy przepływ albo większy dializator) lub wydłużyć czas dializy. By rokowanie było dobre, trzeba monitorować poziomy białka (albuminy) we krwi. Należy ponadto rozpoznać przyczyny przewlekłego niedożywienia tych chorych.
[B]: C1 > 36 mmol/l, pcr > 1,4, Kt/V > 1
Pole o niezdefiniowanym rokowaniu, chociaż dawkę dializy można by uznać za wystarczającą. Niedodializowania i objawów mocznicowych należy raczej upatrywać w zbyt niskiej skuteczności dializy przy stosunkowo wysokim katabolizmie białka. Konsekwencja tego stanu są podwyższone stężenia mocznika przed dializą. Działaniem optymalizującym będzie zwiększenie dawki dializy do Kt/V powyzej 1,2 lub 1,4. Można również spróbować zaa-plikować choremu jedną dializę tygodniowo więcej, np. nie 3, a 4. Obydwa te rozwiązania mogą być niechętnie przyjęte przez pacjentów. Trzeba również sprawdzić klirens resztkowy. Może znacząco obniżył się w ostatnich tygodniach i straciliśmy sojusznika obniżającego stężenie mocznika?
[C]: Kt/V > 1,4, pcr 0,8-1,4 g/kg/dobę
W tym polu znajdą się wyniki pacjentów o względnie niskich stężeniach mocznika, skutecznie dializowanych, o prawidłowym katabolizmie białka. Bardzo często chorzy ci mają dość wysoki klirens resztkowy. W zasadzie należałoby ich zachęcić do spożycia większej ilości białka w diecie, o ile ich pcr wynosi ok. 1 g/kg/dobę.
[C']: pcr > 1,4, Kt/V > 1,4
W tym polu znajdują się wyniki dializ pacjentów katabolizujących znaczne ilości białka, przekraczające 1,4 g/dobę. Ich niskie stężenia mocznika we krwi wynikają najczęściej ze skutecznego klirensu resztkowego lub współistniejących procesów anabolicznych. I w tym przypadku optymalizacja polegać będzie na analizie
przyczyn hiperkatabolizmu i sprawdzeniu klirensu resztkowego. Gdy pacjent dobrze toleruje dializę - można zachęcić go do ograniczenia spożycia białka w diecie, oferując mu równocześnie np. skrócenie czasu dializy. Warto tych chorych zapytać o samopoczucie w czasie dializy, gdyż spadki mocznika w czasie zabiegu mogą być znaczne, osiągając wartości obserwowane u ludzi zdrowych.
Opisane powyżej sposoby optymalizacji bazują na mapowaniu, a parametry modelowania kinetycznego są wyliczone i znane. W praktyce jednak optymalizacja hemodializy wykorzystuje programy komputerowe, umożliwiające równoczesne mapowanie wynikówˇ każdej sesji i natychmiastowe propozycje optymalizacji. Programy zawierają również procedury, które pozwalają dopasować lub wyznaczyć parametry dializy (czas, klirens, typ dializatora, przepływ krwi, częstość dializ w tygodniu) na podstawie:
- Założonej dawki dializy. Arbitralnie zakładamy wartość stężenia mocznika po dializie. Program pozwala obliczyć niezbędną wartość wskaźnika dializy Kt/V i określić alternatywnie czas lub klirens niezbędny do jej uzyskania. Informacja o klirensie może być przełożona na rodzaj dializatora lub wielkość przepływu krwi.
- Skorygowanej dawki dializy w zależności od aktualnej wartości pcr. W oparciu o empiryczne obserwacje i dobre rokowanie ustalono zależność pomiędzy niezbędną skutecznością dializy do pokrycia zwiększonego katabolizmu białka. Alternatywnie, jak w metodzie l, możemy zmieniać czas dializy lub klirens dializatora.
- Założonego poziomu toksemii mocznicowej, opisanej wartością TAC. Wiadomo, że najlepsze rokowanie zapewnia dializowanym TAC w zakresie od 43-65 mg% BUN, czyli 15,3-23,1 mmol/l mocznika. Zakładając bezpieczny poziom, np. 50 mg%, można alternatywnie dobrać czas lub klirens. Ta metoda optymalizacji nie nadaje się jednak dla chorych katabolizujących znaczne ilości białka. Czasy dializy tych chorych musiałyby w wielu przypadkach przekroczyć 6 godzin, by uzyskać właściwą skuteczność terapii. Warto - po zidentyfikowaniu przyczyny prowadzącej do podwyższenia TAC (niedodializowanie - dlaczego?, hiperkatabolizm - dlaczego?) - wyjaśnić przyczynę i usunąć problem, zamiast uciekać się do wydłużania czasu dializy.
- Założonej wartości pcr. Możemy arbitralnie założyć wartość pcr w przeliczeniu na gramy białka na kilogram c.ciała chorego na dobę. Przy znanym klirensie resztkowym procedura ta umożliwia wyliczenie alternatywnie czasu dializy lub klirensu dializatora, niezbędnych do zapewnienia właściwej skuteczności wydializowania. W procedurze tej wykorzystywane są analogiczne zależności jak w metodzie 2.
Opisane działania służą poprawie skuteczności dializy. Dializa optymalna, która wynika z kompleksowych działań całego zespołu dializacyjnego, powinna zapewnić chorym najniższą śmiertelność, niską chorobowość, wieloletnie przeżycie, dobrą rehabilitację i dobrą jakość życia. Systematyczne modelowanie pacjentów jest gwarancją powodzenia powtarzanej hemodializy i uniknięcia powikłań związanych z mocznicą. Wdrożenie modelowania w naszym ośrodku od roku 1985 i regularne monitorowanie pacjentów pozwoliło uzyskać w grupie dializowvnych pacjentów (w wieku od 7 do 56 lat, średnia ponad 15 lat, średni czasokres dializy ponad 4 lata) b, niski wskaźnik śmiertelności, wynoszący w odniesieniu do skali roku 0,63% Naszym życzeniem jest, by był to przykład i zachęta dla innych.
|
|
