|
Metody i sposoby oceny skuteczności hemodializy
Hemodializa (HD) w sposób sztuczny służy usunięciu toksyn mocznicowych z organizmu chorych z niewydolnością nerek. Proces ten odbywa się w drodze dyfuzji cząstek jonów przez błonę półprzepuszczalną dializatora i jest powtarzany cyklicznie. Gradnient (różnica) ciśnień hydrostatycznych po obydwu stronach błony półprzepuszczalnej odpowiada wyłącznie za zjawisko ultrafiltracji, dzięki której w czasie dializy dochodzi do odwadniania pacjentów. Można- stosując bardzo znaczne uproszczenie - wypowiedzieć prawo rządzące dializą, nawiązujące do skuteczności samego zabiegu. Brzmi ono następująco:
Skuteczność dializy zależy od wielkości przepływu krwi.
Skuteczność ultrafiltracji zależy od wielkości ciśnień.
Oczywiście natychmiast nasuną się wątpliwości, czy uproszczenie nie jest za daleko posunięte. Pojawią się następne pytania: - Czy tylko od przepływu, albo dlaczego właśnie od przepływu? Dlaczego tylko od ciśnienia? Jakimi innymi parametrami oceniać skuteczność wydializowania? Które z nich wpływają istotnie na rokowanie odległe pacjentów? Które mogą świadczyć o zagrożeniu życia i jako takie powinny być przez pielęgniarki właściwie zidentyfikowane, zinterpretowane i zgłoszone lekarzowi? Być może w wielu przypadkach możliwa będzie bezpośrednia reakcja pielęgniarki lub rozmowa z pacjentem w każdej sytuacji, kiedy nieprzestrzeganie zaleceń doprowadzi do niższej skuteczności zabiegu. Pozwoliłoby to uniknąć objawów niedodializowania, które zawsze są zagrożeniem dla hemodializowanych chorych. Podstawowe metody i sposoby oceny skuteczności hemodializy przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1.
Podstawowe metody i sposoby oceny skuteczności hemodializy
| Cel hemodializy | Metody i oceny skuteczności |
usunąć znane i domniemane toksyny mocznicowe
|
zmierzyć stężenie we krwi, monitorować objawy związane z wysokimi stężeniami mocznika i kreatyniny lub z niedodializowaniem, ocenić wskaźniki modelowe (C1, Kt/V, TAC, PRU, klirens efektywny dializatora)
|
wyrównać zaburzenia jonowe | zmierzyć zmierzyć stężenie we krwi Na, K, Ca, PO4. Ocenić, czy nie ma objawów klinicznych związanych ze zbyt wysokimi lub niskimi stężeniami jonów. Sprawdzić dietę pacjenta
|
wyrównać gospodarkę kwasowo-zasadową | zmierzyć pH krwi, ocenić objawy kwasicy lub alkalozy
|
odwodnić | zważyć pacjenta i ocenić różnicę pomiędzy aktualną wagą a suchą masą ciała, zmierzyć ciśnienie krwi, ocenić objawy niewydolności krążenia, zwłaszcza wskazujących na obrzęk płuc, obecność obrzęków obwodowych, unikać zespołu niewyrównania lub wstrząsu w następstwie zbyt szybkiego odwadniania. Uważać na dializator o zbyt wysokich współczynnikach ultrafiltarcji Kuf, stosowanych w starszego typu maszynach bez automatycznej kontroli ultrafiltracji |
W setkach stacji dializ każdy ma "swój" sposób oceny skuteczności HD, będący wynikiem doświadczeń lub przywiązania do tych a nie innych metod lub badań. Można więc oceniać skuteczność dializy, mierząc stężenia przed i po zabiegu takich związków jak mocznik, kreatynina, kwas moczowy, beta-2-mikroglobulina, witamina B12, potas, fosfor - niezależnie od stanu metabolicznego dializowanego chorego.
W praktyce oznaczenie stężenia zawężono ostatnio do dwóch związków - mocznika i kreatyniny, które uznano za znaczniki (markery) toksemii mocznicowej. Żaden z nich - ani mocznik, ani kreatynina - nie są same w sobie substancjami trującymi, jednak ich wysokie stężenia we krwi są stowarzyszone z licznymi objawami mocznicowego zatrucia organizmu. Mocznik jest pochodną katabolizmu białka i jego wysokie stężenia we krwi chorych z niewydolnością nerek mogą świadczyć o bardzo niskim klirensie resztkowym własnych nerek pacjenta, nadmiernym katabolizmie białka lub niedodializowaniu. I przeciwnie - za niskimi stężeniami mocznika może kryć się skuteczny jeszcze klirens resztkowy, znaczny niedobór białka w diecie lub "nadskuteczna" dializa. Podobnie wygląda analiza stężeń kreatyniny, która jest pochodną rozpadu mięśni i tworzona jest wprost proporcjonalinie do ich masy. Stężenia kreatyniny są przede wszystkim wykładnikiem filtracji kłębuszkowej (klirensu własnych nerek) u chorych z p.n.n. w okresie przeddializacyjnym. U chorych dializowanych - wskazują na skuteczność dializy, ale również mogą być wykładnikiem stanu odżywienia. Jak wykazano, niskie stężenie kreatyniny we krwi dializowanych niekoniecznie oznaczają korzystne rokowanie. Przeddializacyjne stężenia mocznika i kreatyniny zależą od wielu przyczyn i nie zawsze związane są wyłącznie z samą dializą. Jako takie - nie są więc obiektywne!
O skuteczności hemodializy w wyrównywaniu zaburzeń jonowych i gospodarki kwasowo-zasadowej możemy mówić, analizując zachowanie się stężeń poszczególnych jonów i pH krwi przed i po hemodializie. Dla pielęgniarki mającej bezpośredni kontakt z chorych niezmiernie ważną rzeczą jest umiejętność oceny klinicznych objawów związanych zarówno ze zbyt wysokimi, jak i ze zbyt niskimi (podializacyjnymi) stężeniami niektórych jonów. Skuteczność wyrównywania zaburzeń jonowych jest zależna od trzech czynników:
przepływu krwi przez dializator.
- stężenia danego jonu w dializacie,
- czasu dializy,
- przepływu krwi przez dializator.
|
|
