DIALPED

Leczenie niefarmakologiczne - modyfikacja stylu życia

Redukcja nadwagi - nadwaga odpowiada za 45% przypadków nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży.
Zwiększenie aktywności fizycznej - regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu. Nie są wskazane ćwiczenia izometryczne (podnoszenie ciężarów, ćwiczenia kulturystyczne i na siłowni).
Modyfikacja diety - zmniejszenie zawartości tłuszczów zwierzęcych i ograniczenie zawartości soli w diecie. Wzbogacenie diety w potas, magnez oraz zmodyfikowany dodatek wapnia.
Eliminacja stresu psychicznego, wykluczenie palenia papierosów i picia alkoholu.
Odstawienie, o ile jest to możliwe, leków pogarszających przebieg nadciśnienia (steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne środki antykoncepcyjne, sympatykomimetyki).

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne powinno być wdrożone:

w przypadku nadciśnienia znamiennego, gdy modyfikacja trybu życia nie przynosi oczekiwanego rezultatu (obniżenie ciśnienia poniżej 95 percentyla dla wzrostu, wieku i płci),
gdy obecne są zmiany narządowe,
w każdym przypadku nadciśnienia ciężkiego.

Do najczęściej stosowanych obecnie u dzieci grup leków hipotensyjnych należą blokery kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz diuretyki (10, 11) (Tab. 4, 5).

Tabela 4.
Dawkowanie leków hipotensyjnych u dzieci

Nazwa leku	Dawka dobowa	Liczba dawek / dobę
Kaptopryl	niemowlęta 0,02-0,5 mg/kg dzieci 0,75-1,5 mg/kg	2-4 2-4
Enalapryl	0,07-0,47 mg/kg	1-2
Enalapryl	0,07-0,47 mg/kg	1-2
Nifedypina	0,25-2,2 mg/kg	1-2
Propranolol	0,5-2 mg/kg	2
Atenolol	1-2 mg/kg	1
Acebutolol	1-5 mg/kg	1-2
Labetalol	1-10 mg/kg	2
Minoksydyl	0,1-0,2 mg/kg	1-2
Hydrochlorotiazyd	1-2 mg/kg	2
Furosemid	1-4 mg/kg	4
Spironolakton	1-3 mg/kg	2-4
Indapamid	młodzież: 1,25-2,5 mg	1

Tabela 5.
Leczenie nadciśnienia u noworodków

Lek podania	Dawka	Ilość dawek / dobę	Droga
Furosemid	0,5-2,0 mg/kg	3-4	i.v. p.o.
Nifedypina	0,22 mg/kg	4-6	podjęzykowo
Nitroprusydek sodowy	0,5-5,0 ug/kg/min.	wlew	i.v.
Hydralazyna	0,1-0,2 mg/kg	4	i.v., p.o.
Diazoksyd	1-3 mg/kg m.c.	1-4	i.v.
Labetalol	1 mg/kg	6-12	i.v.
Kaptopryl	0,01-0,25 mg/kg	2	p.o.

U dzieci z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej należy ograniczyć stosowanie nieselektywnych (3-blokerów i diuretyków. Należy również pamiętać, że u dzieci z niewydolnością nerek zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować pogorszenie czynności nerek (spadek przepływu i upośledzenie filtracji kłębuszkowej).

Inne leki (wazodylatatory, inhibitory receptorów w OUN, minoxydyl, diazoksyd, nitroprusydek) są stosowane w pediatrii rzadziej - przeważnie jako trzeci lek w terapii wielotekowej. Leczenie nadciśnienia wtórnego powinno również polegać na leczeniu choroby podstawowej i być uzupełnione leczeniem objawowym.

W nadciśnieniu samoistnym polecany jest model leczenia stopniowanego. We wczesnym okresie choroby wystarczająca jest modyfikacja trybu życia i monoterapia przy zastosowaniu najniższej zalecanej dawki leku. Dawkowanie modyfikuje się aż do uzyskania pełnej normalizacji wartości ciśnienia. Przy braku efektu hipotensyjnego lub przy pojawieniu się objawów ubocznych należy dołączyć drugi, a następnie trzeci lek obniżający ciśnienie. Nie należy łączyć leków z tej samej grupy terapeutycznej (Ryc. 1 ).

Ryc.1.
Schemat postępowania w leczeniu nadciśnienia samoistnego.

U dzieci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zagrażającym życiu istnieje konieczność szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego przy użyciu leków podawanych parenteralnie, takich jak nitroprusydek sodu, labetalol, nikardipina, enalaprylat, diazoksyd i labetalol, a z leków doustnych szybko obniżająca ciśnienie nifedipina stosowana podjęzykowo oraz kaptopryl. W przypadku guza chromochłonnego - fentolamina i leki blokujące kanał wapniowy. Leczeniem z wyboru u chorych z pheochromocytoma jest operacyjne usunięcie guza (12, 13) (Tab. 6).

Tabela 6.
Leczenie przełomu nadciśnieniowego u dzieci

Nazwa leku	Dawka	Sposób podania
Nifedypina	0,25-0,5 mg/kg/dawkę	podjęzykowo
Hydralazyna	0,1-0,2 mg/kg	i.v.
Diazoksyd	0,25-0,5 mg/kg/min. 1-2 mg/kg	wlew i.v. i.v.
Labetalol	0,25-3,0 mg/kg/godz.	wlew i.v.
Nitroprusydek sodowy	0,5-8,0 ug/kg/min.	wlew i.v.
Fentolamina	0,1-0,2 mg/kg	i.v.
Kaptopryl	niemowlęta 0,01-0,25 mg/kg/dawkę starsze 0,1-0,2 mg/kg/dawkę	p.o. podjęzykowo

Do głównych metod leczenia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego należy przezskórna angioplastyka, zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych (stentów) wprowadzonych w nuejsce zwężenia naczyniowo-nerkowego i korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej, a w leczeniu farmakologicznym inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery kanału wapniowego i B-blokery. Ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niezapalnej niewydolności nerek nie należy stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny u chorych z obu-stronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Ogromne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci ma współpraca z rodzicami. Wynika to z faktu, że leczenie nadciśnienia tętniczego jest długotrwałe, a dobór odpowiednich leków i dawki trwa niekiedy długo. Należy w sposób jasny i zrozunuały przekazać najistotniejsze informacje dotyczące istoty choroby, konieczności długotrwałego i systematycznego leczenia oraz - co szczególnie ważne jest dla pacjentów młodocianych - podkreślić znaczenie niefarmakologicznych metod leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem diety prowadzącej do redukcji nadwagi, zmniejszenia spożycia soli oraz roli aktywności fizycznej. Rodzice powinni na-uczyć się samodzielnie mierzyć ciśnienie u dzieci oraz prowadzić dzienniczek, gdzie poza pomiarami ciśnienia tętniczego przechowują karty informacyjne, badania dodatkowe, dane dotyczące kontroli ambulatoryjnych, zaleceń lekarskich i rejestrują własne obserwacje. Należy dokładnie poinformować rodziców o grożących powikłaniach związanych z chorobą podstawową oraz z konsekwencjami nie leczenia nadciśnienia tętniczego. U pacjentów młodocianych istniejące lub wykryte nadciśnienie tętnicze nie powinno dawać poczucia zagrożenia i niepokoju. Pacjent powinien być przekonany, że tylko ścisła współpraca z lekarzem, regularna kontrola ciśnienia tętniczego, wykonywanie podstawowych badań, przestrzeganie diety oraz systematyczne leczenie daje dużą szansę na obniżenie ciśnienia tętniczego krwi do wartości prawidłowych. Nieoceniona jest tu pomoc psychologa. Dziewczęta z prawidłowym ciśnieniem tętniczym powinny być poinformowane o możliwości wystąpienia nadciśnienia przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych, a z nadciśnieniem tętniczym powikłań w ciąży. Powikłania nadciśnienia tętniczego w ciąży stanowią najczęstszą przyczynę śmierci matki i płodu. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia w ciąży u kilkunastoletnich dziewczynek jest wielokrotnie wyższe niż u 20-30 letnich kobiet. Pacjentki z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym powinny pozostawać pod stałą kontrolą lekarską, a w leczeniu nadciśnienia tętniczego należy stosować leki, które nie wpływają niekorzystnie na rozwój płodu. Jak wynika z powyższych danych, konieczność pomiaru i systematycznej kontroli ciśnienia tętniczego u dzieci podczas rutynowego badania pacjenta jest oczywista.