DIALPED

Cykliczne zmiany stężeń mocznika we krwi pacjentów dializowanych mogą powodować szereg niekorzystnych objawów klinicznych, tym bardziej nasilonych im większy jest gradient stężeń mocznika. Metoda optymalizacji TAC/TAD autorstwa Lopota opiera się na mapowaniu wartości TAD (uśrednionego odchylenia w czasie wyliczonego jako całki pola TAC), mówiącej o "niefizjologii" lub złym tolerowaniu zbyt dużych wahań stężeń mocznika w cyklu dializacyjnym - zaznaczonej na osi y i wartości TAC - na osi x. TAD to nowy parametr wyliczany z długiego interwału czasowego, mało podatny na wpływy metaboliczne lub wyniki oznaczeń stężeń mocznika z pojedynczej sesji dializacyjnej. Przekroczenie wartości TAD mnie być cenną informacją wskazującą na konieczność zmiany liczby dializ w tygodniu lub podjęcie działań zmierzających do Intensyfikacji dializy. Za optymalną przyjęto wartość TAD wynoszącą od 10 do 12,65 mg% BUN, tj. 3,6-4,5 mmol/mocznika, i TAC w grani-cach 40-10 mg% BUN, podobnie jak w poprzednich metodach. W tej niekonwencjonalnej metodzie oceny adekwatności przyjęte zakresy TAC i TAD wyznaczają 9 pól. Mapa przedstawiona poniżej umożliwia interpretację metaboliczno-dializacyjną przyczyn złego tolerowania dializy lub niedodializowania.

Pole 1 - niskie TAC, wysokie TAD. Stan typowy dla pacjentów o bardzo niskim katabolizmie białka, najczęściej w stanach znacznego niedoboru kaloryczno-białkowego, którym aplikuje się nadmierną dawkę dializy.
Pole 2 - prawidłowe TAC, wysokie TAD. Przy toksemii mocznicowej nie grożącej powikłaniami spadki mocznika w czasie dializy mogą być wysokie, a tolerancja dializy zła (częste bóle głowy, wymioty
Pole 3 - wysokie TAC, wysokie TAD. Stan spotykany u hiperkataboliczoych pacjentów niedostatecznie dializowanych, u których podczas dializ dochodzi do nadmiernych spadków stężeń mocznika w tygodniowym cyklu dializy.
Pole 4 - niskie TAC, prawidłowe TAD. Stan typowy dla pacjentów niedożywionych lub uzupełniających niedobory białka, którym przepisano zbyt dużą dawkę dializy jak na ich aktualny stan metaboliczny.
Pole 5 i 5a - dializa optymalna w polu 5 i dopuszczalna w polu 5a, przy założeniu, że 12,65 mg% BUN < TAD < 15 mg% BUN u pacjentów dializowanych 3 razy tygodniowo z pcr w granicach 0,8-1,2 g białka/kg/dobę i dobrze znoszących ok. 70-procentowe spadki stężenia mocznika w czasie dializy.
Pole 6 - wysokie TAC, prawidłowe TAD. Stan typowy dla pacjentów hiperkatabolicznycli, których wysokie TAC ma głównie podłoże metaboliczne, a nie wynika z niedodializowania.
Pole 7 - niskie TAC, niskie TAC. Stan typowy dla pacjentów nie dożywionych, zbyt często dializowanych lub pacjentów ze współistniejącym znacznym klirensem resztkowym własnych nerek, nie docenionym lub przeoczonym przez lekarza.

Rys. 6. Mapa zależności TAC/TAD służąca do oceny adekwatności hemodializy wg Lopota

Opisy poszczególnych pól zamieszczano w tekście. Wartość TAC założono arbitralnie w zakresie 40-60 mg% BUN, tj. 14,2-21,35 mmol/l mocznika. Praktyka kliniczna dopuszcza rozszerzenie zakresu TAD do 15 mg% BUN, co uwzględniono na mapie

Pole 8 - prawidłowe TAC, niskie TAD. Pacjent jest dializowany za często i należy rozważyć możliwość zmniejszenia liczby tygodniowych dializ z 3 na 2.
Pole 9 - wysokie TAC, niskie TAD. Stan typowy dla pacjentów hiperkatabolicznych, zbyt często, ale niedostatecznie dializowanych.

Informacje uzyskane z mapowania są podstawą do podjęcia działań optymalizacyjnych. Za ruch poziomy punktu na mapie, umożliwiający wprowadzenie go do pola dializy adekwatnej, odpowiedzialny jest klirens dializatora KD i czas dializy tD, za ruch pionowy - liczba dializ w tygodniu n, za ruch po przekątnej - tworzenie mocznika G i klirens resztkowy KR. Identyfikacja przyczyn zagrożenia dzięki mapowaniu Lopota oraz możliwości symulacji parametrami dializy i diety, po uwzględnieniu klirensu resztkowego, jest znacznym ułatwieniem w podejmowaniu decyzji o sposobie optymalizacji i indywidualizacji leczenia dializą.