DIALPED

Modelowanie kinetyczne dializy w oparciu o jednoznacznie zdefiniowane parametry pozwoliło na stworzenie zunifikowanego układu odniesienia pomocnego w ocenie wyników leczenia. Przedstawienie wyników leczenia hemodializowanych chorych objętych badaniami w ramach National Cooperative Dialysis Study (NCDS) doprowadziło do powstania mapy adekwatności leczenia, będącej normogramem do oceny dawki dializy w oparciu o wielomiesięczną obserwację kliniczną. Na mapie określono obszary, które rokują korzystnie i niekorzystnie oraz zdefiniowano czyn-niki ryzyka (niedializowanie, niedożywienie, hiperkatabolizm). Mapa doczekała się modyfikacji uwzględniających m.in. schemat leczenia 2 dializami w tygodniu, aspek-ty metaboliczne leczenia lub tolerancję dializy. Mapowanie jest aktualnie jedną z naj-lepszych metod oceny adekwatności hemodializy. Jest podstawą indywidualizacji i optymalizacji dializoterapii.

Mapowanie wyników sesji dializacyjnej, z wykorzystaniem wskaźnika dializy Kt/V, współczynnila katabolizmu białka pcr i stężenia mocznika przed dializą środkową w tygodniu C02, opiera się na wynikach empirycznych badań NCDS i może być stosowane bez ograniczeń wartości tych parametrów u dializowanych 3 razy tygodniowo. Dla dializowanych 2 razy tygodniowo Gotch i Lopot wprowadzili i ustalili modyfikacje mapy i warunki wstępne dla parametrów: pcr w zakresie od 0,8 - 1,1 g białka/ kg/dobę, Kt/V w zakresie 1,8 - 3,0 i KR >2,5 ml/min.

Mapowanie i ocenę adekwatności hemodializy można wykonywać raz w miesiącu u stabilnych, dializowanych przewlekle pacjentów. U rozpoczynających dializę oraz u chorych po zmianie lub modyfikacjach parametrów dializy i diety można to robić częściej. Mapa jest opisana w układzie trójwspółrzędnych: pcr na osi x, C02 odpowiadające stężeniu mocznika przed dializą środkową w tygodniu na osi y i Kt/V opisany w prawym górnym rogu pola.

Pole E oznaczające dializę właściwą charakteryzuje się niskim współczynnikiem niepowodzenia terapii (PF2, 13-procentowym ryzykiem powikłań w ciągu 6 miesięcy obserwacji NCDS).
Pole D oznacza niedodializowanie, którego wyznacznikiem jest wartość wskaźnika dializy KI/V < 0,8; z 57 procentowym ryzykiem powikłań w analogicznym okresie obserwacji.
Pola A i B są obszarami rokowniczo nie zdefiniowanymi przez NCDS, jednak wg Lindsaya, Halima i Bergstrma pole A typowe dla pacjentów nie dożywionych można uznać za rokowniczo złe.
Pole C oznacza, że pacjentowi dostarczono nadmierną dawkę dializy, która -o ile dobrze tolerowana i przy pcr > 1,2 g/kg/dobę - rokuje dobrze.
Pole C', to obszar, w którym znajdują się wyniki mapowania pacjentów hiper-katabolicznych, metabolizujących powyżej 1,4 g białka/kg/dobę, skutecznie dializowanych.
Pole T to obszar przejściowy, nie zdefiniowany przez NCDS.

Ryc. 3. Mapa adekwatności dializy wg Gotcha i Sargenta dla dializowanych 3 razy w tygodniu

Opisy pól podano w tekście. Dializę adekwatną wyznaczają:

wartość wskaźnika dializy Kt/V w granicach 1,0 - 1,4 (wartości graniczne 0,8-1,0);
wartości współczynnika katabolizmu białka pcr w granicach od 0,8-1,4 g białka/kg m.c./dobę;
wartość stężenia mocznika przed dializą środkową w tygodniu C02 w zakresie 55- 90 mg% BUN, tj. 19,6-32 mmol/l mocznika

Polem, na które leczący powinni zwracać szczególną uwagę, jest obszar lewego dolnego rogu mapy (pole A). Z lekarskiego punktu widzenia dotyczy on pacjentów niedożywionych, nadmiernie dializowanych, co, jak wykazały wieloletnie obserwacje kliniczne po programie NCDS, jest największym zagrożeniem i czynnikiem obciążającym rokowanie takich pacjentów.

Ryc. 4. Mapa adekwatności dializy wg Gotcha dla dializowanych 2 razy w tygodniu

Opisy pól w tekście. Dializę adekwatną wyznaczają:

wartość wskaźnika dializy Kt/V 1,8-2.6 (obszar przejściowy 1,4-1,8, maksymalna dopuszczalna wartość wskaźnika 3,0);
wartość współczynnika katabolizmu białka pcr w granicach 0,8-1,2 jako optymalna (wartość maksymalna do 1,4);
wartość stężenia mocznika przed pierwszą dializą w tygodniu C1 w zakresie 55-90 mg% BUN, tj. 19,6-32 mmol/l mocznika

Optymalizacja w oparciu o mapę Gotcha i Sargenta pozwala na manipulowanie dawką dializy, a ściśle mówiąc klirensem dializatora lub czasem dializy (iloczyn KD x tD), powodując ruch pionowy punktu oraz interwencję dietetyczną, wpływającą na pcr i ruch poziomy punktu. Efektem pierwszego z działań będzie obniżenie stężenia mocznika przed dializą C02 lub C1 jednoczasowo, efektem drugiego - doprowadzenie do optymalnego katabolizmu białka i zmniejszenie generacji mocznika. Działania łączne podjęte jednoczasowo umożliwiają ruch punktu po przekątnej.

Analiza mapowania, ocena adekwatności dializy i zmiana jej parametrów mogą być jedynym sposobem optymalizacji. Warto jednak przeanalizować przyczyny niedodializowania pacjenta lub złego stanu metabolicznego, wykorzystując do tego celu pozostałe metody.