Współczynnik katabolizmu białka jako jeden z wyjściowych parametrów m.k.m. jest drugim, obok Kt/V, uniwersalnym parametrem oceny adekwatności dializy, umożliwiającym wgląd w stan metaboliczny pacjentów z niewydolnością nerek oraz pomagającym w ocenie stanu odżywienia, bilansu azotowego osób dializowanych i chorych w okresie przeddializacyjnym. Współczynnik katabolizmu białka wywodzi się z zależności metabolicznych pomiędzy tworzeniem azotu mocznika krwi G i białkiem zmetabolizowanym PCR u chorych dializowanych (G = 0,154 PCR - 1,7; r = = 0,96) oraz chorych z p.n.n. leczonych zachowawczo (G = 0,149 PCR - 1,2; r = 0,99); zależności te zostały ustalone empirycznie przez Boraha i współpracowników w 1978 r. Algorytmy m.k.m. i przeliczenie katabolizmu białka na łatwe w codziennym użyciu jednostki czynią z pcr jeden z najważniejszych wskaźników adekwatności dializy. Wartości pcr w granicach 0,8-1,4 g białka/kg/dobę uznano w badaniach NCDS za wystarczające. Wieloletnie obserwacje Harmona i Pietrzyka wskazują, że u dializowanych dzieci wartość pcr powinna wynosić od 1,2 do 1,5 g białka/ kg/dobę. Dłużej utrzymujące się stany niedoborowe, których wyrazem jest pcr < 0,8, niosą za sobą ryzyko częstszej hospitalizacji, zwiększonej chorobowości i śmiertelności, niezależnie od nasilenia toksemii mocznicowej.
Po przekroczeniu pcr powyżej 1,6-1,8 g białka/kg/dobę należy liczyć się ze wzrostem stężeń mocznika i narastaniem objawów toksemii mocznicowej. Jak udowodnili Lindsay i współpracownicy, per zależy liniowo od dawki dializy w zakresie Kt/V do 1,8. Analizowany łącznie z C02, TAC, parametrami antropometrycznymi i innymi wskaźnikami pozwalającymi ocenić stan odżywienia pcr jest podstawowym i niekwestionowanym wskaźnikiem, w oparciu o który optymalizuje się terapię. Analiza PCR (odpowiadającemu dobowemu katabolizmowi białka) i pcr u pacjentów dializowanych otrzewnowo musi uwzględniać w ich bilansie azotowym straty białka przez otrzewną (co uwzględniono w procedurach obliczeniowych systemu komputerowego, m.in. Nephron v.1.2).
Uśrednione stężenie mocznika w czasie TAC (time averaged concentration) TAC, określający skumulowane narażenie na toksemię mocznicową, można uznać za parametr odzwierciedlający odpowiedź pacjenta na leczenie dializą. Pierwotnie został opisany wzorem:
gdzie:
C1, Ct i C2 oznaczają stężenia mocznika odpowiednio przed, po i przed kolejną dializą, tD - czas dializy, Ø - czas pomiędzy dializami, został z czasem zastąpiony bardziej precyzyjny obliczeniem, będącym scałkowaną funkcją stężenia mocznika w okresie dializy i w czasie pomiędzy dializami. Przekształcając wzór dla Ct w działaniach integrujących w odniesieniu do czasu (z wykorzystaniem technik mikrokomputerowych), można TAC wyrazić w postaci pojedynczej funkcji:
TAC = f(G, V, B, tD, KD, KR, C, n, schemat)
Wynika z niej, że uśrednione stężenie mocznika w czasie jest nie tylko funkcją tworzenia mocznika i jego wydalania, ale także stężeń, objętości dystrybucji i jej zmian w cyklu dializacyjnym oraz częstości dializ i ich tygodniowego schematu. TAC jest parametrem stosunkowo mało wrażliwym na błędy laboratoryjne popełniane w oznaczeniach stężeń mocznika, jak i wynikające z niedokładnych pomiarów czasu dializy i klirensów dializatora. TAC niweluje efekt szczytowych stężeń mocznika w tygodniowym cyklu dializy (ryc. 7). Zależność TAC od katabolizmu białka umożliwia sformułowanie pojęcia "idealnego" TAC (iTAC) w zależności od wartości pcr. Dla pcr mniejszego niż 1,1 wartość iTAC można obliczyć ze wzoru: iTAC = (0,60 pcr - 0,10) 100%. Dla pcr przekraczającego 1,1 wartość iTAC wynosi: iTAC = (0,25 pcr + 0,28) 100%.
Wskaźnik ten może być wykorzystany do porównania skuteczności leczenia w różnych ośrodkach. Zależność pomiędzy TAC i pcr jest jednym z podstawowych kryteriów oceny adekwatności dializy i podejmowania działań optymalizacyjnych. Wartość prognostyczną TAC udowodniono w badaniach NCDS. Za prawidłowe uznaje się wartości w granicach 50 mg% BUN, tj. około 17,8 mmo/g mocznika. Wartości poniżej 40 mg% BUN (14,2 mmol/l) świadczą przeważnie o niedożywieniu i są związane z niskim katabolizmem białka (inną przyczyną tego stanu może być względnie wysoki klirens resztkowy). Jak wykazano, TAC jest statystycznie znamiennie zależne od pcr. Operowanie TAC w określonym zakresie wartości, np. pomiędzy 45 a 60 mg% BUN, pozwala dokonać optymalizacji leczenia hemodializą poprzez zmianę parametrów (czasu dializy lub klirensu dializatora), wykorzystując do tego procedury optymalizacyjne, symulację komputerową i mapowanie (ryc. 5, ryc. 6).
Ryc. 7. Przykład wykresu tygodniowego profilu stężeń mocznika u pacjenta dializowanego 3 razy w tygodniu z wyliczeniem wartości tygodniowego TAC
