Postęp techniczny obserwowany w ostatnich latach, którego następstwem było wyprodukowanie syntetycznych błon półprzepuszczalnych, wykorzystywanych do produkcji dializatorów oraz coraz doskonalszych aparatów do wykonywania dializy spowodował, że skuteczność terapii oferowanej chorym z przewlekłą niewydolnością nerek znacznie wzrosła. Pomimo tego dializoterapia, niezależnie od stosowanej metody, nadal pozostaje niedoskonałym sposobem oczyszczania organizmu z toksyn mocznicowych, usuwania niektórych biologicznie czynnych peptydów, wyrównywania kwasicy metabolicznej, regulowania stężeń jonów w surowicy krwi, normalizacji gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz zaburzeń hormonalnych i odwadniania pacjentów. Od chwili wprowadzenia hemodializy jako rutynowej metody leczenia kwestie oceny jej skuteczności, adekwatności i problemy optymalizacji terapii wzbudzały i nadal wzbudzają najwięcej kontrowersji.
Przez "adekwatność dializy" należy rozumieć zgodność uzyskanego wyniku leczenia z założeniami (w tym przypadku z brakiem powikłań bezpośrednio związanych z mocznicą lub samą dializoterapią). Zaczerpnięte z techniki pojęcie "optymalizacji" oznacza wybór najlepszego rozwiązania danego problemu, które spełnia założone kryteria i zadane ograniczenia. Zastosowanie obu - zdałoby się prostych pojęć - napotykało w dializoterapii na spore trudności i do dziś pozostaje jednym z ważniejszych wyzwań stojących od ponad 35 lat przed leczącymi.
Większość ośrodków wypracowała własne systemy kontroli skuteczności leczenia pacjentów, opierające się na pomiarach stężeń podstawowych toksyn mocznicowych w surowicy krwi, takie jak: mocznik, kreatynina, kwas moczowy, potas i fosfor, oznaczanych przed i po dializie, wykorzystując do tego nawet najnow-sze techniki stosowane w biochemii, m. in. HPLC (high performnnce liquid chromatograpihy). O skuteczności dializy mówiły stężenia toksyn utrzymywane w bezpiecznych granicach, niezależnie od stanu metabolicznego pacjentów. Jedyną możliwością wpływania na skuteczność dializy, opisaną w taki sposób, była zmiana czasu dializy lub typu dializatora (kierując się jego powierzchnią jako głównym kryterium). Metoda optymalizacji dializy opisana przez Gardinera i współpracowników, polegająca na dzieleniu powierzchni dializatora przez powierzchnię ciała pacjenta i mnożeniu otrzymanej wartości przez rzeczywistą liczbę godzin dializy w tygodniu, niewiele wniosła do optymalizacji leczenia. Za pomocą metod statystycznych Lowrie i Laza-rus retrospekytwnie oceniali skuteczność leczenia, korelując wyniki badań laboratoryjnych dializowanych pacjentów z ich stanem klinicznym. Metoda ta nie zezwalała jednak na bieżące korygowanie i ustalanie optymalnych parametrów dializy. Stosunek azotu mocznika krwi do kreatyniny we krwi chorych dializowanych utrzymywany na najniższym z możliwych poziomów, tj. 1 :12 - 1:25, ma dobrą wartość prognostyczną u hemodializowanych, zmniejszając w tej grupie chorych względne ryzyko śmiertelności do 1,0-1,4.
Do oceny adekwatności dializy i jej optymalizacji stosowano również inne kryteria, takie jak: prędkość przewodzenia w centralnym układzie nerwowym, badania psychologiczne, komputerowe analizy zapisów EEG, stężenia witaminy B2 we krwi dializowanych, stężenia (B2-mikroglobuliny lub stężenia karbamylowanej hemoglobiny. Niektóre z wymienionych wyżej metod, m.in. określenie przeddializacyjnych stężeń mocznika i kreatyniny, okazały się niewystarczające do prognozowania następstw lub oceny skuteczności dializoterapii. Ostatnio uznano, że do oceny adek-watności dializy z powodzeniem stosować można kryteria odżywienia pacjenta, a za adekwatne uznaje się tylko te zabiegi hemodializy, które prowadzi się na biozgod-nych błonach syntetycznych (poliakrylonitrylowych, polisulfonowych lub poliamidowych). Zastosowanie tych błon może zmieniać relacje pomiędzy mocznikiem, będącym tylko substancją markerową, a innymi, niezidentyfikowanymi substancjami, dla których stanowi on tylko wyznacznik (błony syntetyczne usuwają w większym stopniu toksyny o wyższych masach cząsteczkowych).
Próby oceny adekwatności dializy zaproponowane przez Babba i Scribnera (1975 r.) -tzw. "dialysis index" (square-meter-hour hypothesis), bazujący głównie na analizie zmian stężeń średnich cząsteczek - oraz Ginna i Teschana (1978 r.) -tzw. "nephroid clearance", uwzględniający frakcjonowany sumaryczny klirens mocznika w czasie dializy i klirens resztkowy kreatyniny, odniesione do całkowitej wody ustroju - nie zyskały oczekiwanej akceptacji klinicznej i dziś mają znaczenie wyłącznie historyczne. Po raz pierwszy zwróciły jednak uwagę na złożoność problemu opisu dializy i były wstępem do wdrożenia rygoru matematycznego oraz modelowych uproszczeń w opisie toksemii mocznicowej i samej dializy. Przełomem w tym zakresie były prace Sargenta i Gotcha (1979) nad jednoprzedziałowym modelem mocznikowym, mające swoje podstawy we wcześniejszych badaniach Boraha i współpracowników (1978) nad metabolizmem azotu u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i roli całkowitej wody ustroju jako objętości dystrybucji i gromadzenia się w organizmie toksyn mocznicowych. Po raz pierwszy zwrócono uwagę na mocznik i jego znaczenie jako markera toksemii mocznicowej i katabolizmu białka u chorych z p.n.n.
Jednym z czynników stymulujących poszukiwania właściwego sposobu oceny adekwatności dializy jest nadal wysoka śmiertelność dializowanych chorych, nie do przyjęcia szczególnie w niektórych wysoko rozwiniętych krajach (USA). Przyczyną tego zjawiska może być niedodializowanie, związane ze zbyt niskim klirensem dializatorów, skracanie czasu dializy, brak kontroli jakościowej reutylizowanych dializatorów, niesprawność pomp krwi w sztucznych nerkach i przecenianie klirensu dializatorów, obliczanego na podstawie danych fabrycznych.
Oceny adekwatności dializy, rozumianej jako kompleksowej analizy przyczynowo-skutkowej, uwzględniającej zarówno skuteczne wydializowanie pacjenta, jak również jego właściwe odżywienie i brak odległych powikłań bezpośrednio związanych z niewydolnością nerek, powinno dokonać się u tych chorych, u których stopień zaburzenia procesów adaptacyjnych towarzyszących mocznicy jest z reguły znaczny. Wymaga to dostosowania dawki dializy do aktualnych potrzeb metabolicznych pacjenta, skutecznego skorygowania współistniejących zaburzeń, leczenia powikłań narządowych, wyrównania niedokrwistości, stosowania materiałów o największej biozgodności oraz właściwego odżywiania. Jest to zadanie szczególnie trudne zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych, którym trzeba w diecie dostarczyć ilości białka zapewniające potencjał wzrostowy, i - bez znaczących uproszczeń - niemożliwe. Stąd też przepisanie właściwej "dawki" dializy i ocena jej efektu w warunkach klinicznych budzi nadal wiele wątpliwości. Będąc świadkami wzrostu liczby metod pozwalających ocenić adekwatność dializoterapii, musimy pamiętać, że nie wszystkie z nich są dostatecznie udokumentowane klinicznie i oparte na odpowiednio długim okresie obserwacji.
