| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Kliniczne znaczenie monitorowania
adekwatności dializy
|
|
|
|
|
|
Władysław Sułowicz, Jacek A. Pietrzyk
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAC
Rozpoczęty w 1978 roku i kontynuowany przez 2,5 roku program wieloośrodkowych badań weryfikujących kliniczne zastosowanie modelowania kinetycznego mocznika (NCDS) obejmował 9 ośrodków dializacyjnych w USA. W programie uczestniczyło 260 chorych i 160 osób sprawujących pośrednio lub bezpośrednio nadzór nad przebiegiem badań i opracowaniem danych. W programie tym podzielono pacjentów na 4 grupy, których wyznacznikami były założony poziom toksemii mocznicowej:
TAC 18 mmol/l (BUN 50 mg%) i TAC 36 mmol/l (BUN 100 mg%), oraz czas dializy: krótki - 2,5 do 3,5 godziny i długi - 4,5 do 5 godzin, u pacjentów dializowanych 3 razy w tygodniu. Kombinacje czasu i założonego poziomu toksemii mocznicowej, kontrolowanej w oparciu o m.k.m., pozwoliły ocenić jej wpływ na stan zdrowia pacjentów i ich rokowanie. Z wysokimi wartościami TAC wiązały się najczęściej konieczność hospitalizacji, zmiany w zapisie EEG, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, zaburzenie jonowe i inne. TAC okazał się najsilniejszym czynnikiem prognozowania powodzenia i niepowodzenia terapii. Zwrócono jednak uwa-gę, że o niepowodzeniu decyduje również wielkość współczynnika katabolizmu białka (pcr). Obserwacje kliniczne potwierdziły wartość TAC jako parametru oceniającego skuteczność dializy tylko w powiązaniu z pozostałymi parametrami modelowania, tj. Kt/V, pcr i C02. Za zmianę wartości TAC odpowiedzialne są m.in. G, pcr, Kd, V oraz tygodniowy schemat dializ. Badania NCDS wykazały, że powikłania mocznicowe i niepowodzenia leczenia dotyczyły pacjentów z wartościami TAC w granicach od 87,8 do 93,6 mg% BUN (31,2 - 33,3 mmol/l mocznika). Towarzyszyło im niedodializowanie opisane wskaźnikiem dializy KI/V od 0,55 do 0,62.
Ustalenie wzajemnych zależności pomiędzy wskaźnikami adekwatności dializy było przedmiotem licznych badań klinicznych, które jednak nie rozwiązały problemu optymalnej strategii działania. W badaniach przeprowadzonych przez Movilliego i współpracowników nie doszukano się korelacji pomiędzy Kt/V i pcr ani pomiędzy Kt/V i wiekiem, ale stwierdzono silną ujemną korelację pomiędzy wiekiem i pcr. Doniesieniom tym przeczą wyniki badań Lindsaya o zależności pcr od dawki dializy opisanej wskaźnikiem Kt/V.
Nie stwierdzono korelacji pomiędzy całkowitą liczbą hospitalizacji, liczbą dni hospitalizacji, Kt/V, czasem pozostawania na HD, ciężarem ciała a pcr. Stwierdzano natomiast odwrotną korelację pomiędzy pcr a wiekiem badanych. Morgenstren i współpracownicy nie wykazali korelacji pomiędzy adekwatnością dializy a różnymi parametrami oceniającymi stan odżywienia. Nie wykazano różnic pomiędzy pcr w grupach chorych z niskimi i prawidłowymi wartościami Kt/V. Na tej podstawie autorzy wyciągnęli wniosek, że pcr nie zależy od adekwatności dializy w akceptowanych zakresach Kt/V. Z badań Lindsaya i współpracowników wynika, że zwiększenie dawki dializy prowadzi do wzrostu pcr. Zależność ta ma miejsce tylko u chorych otrzymujących nieadekwatną dializę (Kt/V < 0,8). Zwiększenie Kt/V z 0,82 do 1,32 prowadziło do wzrostu pcr o 26%. Przy wysokich wartościach Kt/V > 1,6 korelacja z pcr wyraźnie się spłaszcza, co sugeruje, że zwiększone spożycie białka przez dializowanych nie przynosi już żadnych korzyści, a może jedynie nasilać objawy toksemii mocznicowej.
Po przedstawieniu metod i wskaźników służących ocenie adekwatności dializy warto zadać sobie pytanie, czy możemy określić, co właściwie w praktyce oznacza "adekwatność dializy". Cytując Hakima i współpracowników, można powiedzieć, że, adekwatna (właściwa, odpowiednia lub wystarczająca) dawka dializy to taka , poniżej której obserwuje się istotne pogorszenie wskaźników chorobowości i śmiertelności. Celem samym w sobie winna być zatem dializa optymalna (najlepsza z możliwych), a nie adekwatna, tj, spełniająca założenia kryteriów niskiej chorobowości, śmiertelności i braku powikłań. Za dializę optymalną można uznać zatem stan, w którym zwiększenie dawki nie prowadzi do poprawy ww. wskaźników.
Pojęcie dializy adekwatnej nie jest więc pojęciem naukowo-medycznym, a raczej odzwierciedla strategię działania, tj. tolerowania na założonym poziomie powikłań towarzyszących takiej a nie innej dawce dializy. Granica tej tolerancji może być wyznaczana czynnikami ekonomicznymi (koszty wielogodzinnej dializy), medycznymi (dobry stan ogólny i samopoczucie pacjenta) lub innymi, które są niejasne lub nieznane (Barth). Zdaniem Keshaviaha przepisana optymalna dializa zapewnia wieloletnie przeżycie, niską chorobowość i śmiertelność, dobrą rehabilitację i dobrą jakość życia chorych. Zdaniem Lowriego adekwatność dializy trzeba oceniać w dwóch kategoriach: pierwszej - związanej z intensywnością leczenia dializami i drugiej - ze stanem odżywienia. Ich wspólnym punktem odniesienia jest śmiertelność hemodializowanych pacjentów oraz oceniana odpowiednimi wskaźnikami chorobliwość. Oferowane współcześnie programy komputerowe są cennym narzędziem wspomagania terapii. Umożliwiają dokładną charakterystykę dializy, poprawę jej skuteczności oraz ocenę stanu metabolicznego pacjentów.
Tabela 2. Kryteria adekwatnej hemodializy
| Dializa
| Pacjent |
| Kt/V 1,2-1,4
| pcr u dorosłych > 1,0 a u dzieci około 1,2 |
| TAC 40-65 mg% BUN
| C1 > 18 mmol/l |
| URR 65-70%
| kreatynina 800 -1200 mmol/l |
| C1(C02) 28-36 mmol/l
| podaż kalorii > 35 kcal/kg |
| TAD 3,5 do 4,5 mmol/l
| stężenie albuminy > 4 g/l |
| koncentrat wodorowęglanowy
| stężenie prealbuminy > 29 mg% |
| biozgodny dializator
| stężenie transferyny > 200 mg% |
| koncentrat niskowapniowy
| IGF-1 > 300 ug/l |
| czas trwania: 3-6 h?
| cholesterol > 150 mg% |
| dobry klirens efektywny
| stały wzrost V/BWT |
| wykorzystanie klir. konwekcyjnego
| ze wzrostem BWT u dzieci |
| recyrkulacja 0 lub niska
| masa ciała > 80% masy należnej |
| właściwa heparynizacja
| dobry Ht, ewentualnie EPO, brak cech retencji
B2-mikroglobuliny, brak powikłań narządowych
|
| |
Pojęcie adekwatności i zmierzające do niej działania optymalizujące są kolejnym
dowodem, że osiągnięcia współczesnej nauki i techniki dopiero przybliżają nas do rozwiązania tego problemu. Skutkiem tych działań winno być przepisanie optymalnej dawki dializy i dostarczenie jej pacjentowi oraz kontrola efektu, jaki ona przynosi.
Trwanie w bezruchu, tj, bierne odnotowywanie wyników i śledzenie zachowania się różnych wskaźników decydujących o odległym rokowaniu, nie wydaje się działaniem godnym polecenia.
Optymalizacja dializy prowadząca do dializy adekwatnej będzie polegała na podjęciu wielokierunkowych działań, mających na celu dostarczenie dializowanym chorym dawki dializy w miarę precyzyjnie przepisanej w oparciu o m.k.m., pełną kontrolę kwasicy metabolicznej w oparciu o dializę wodorowęglanową, stosowanie błon dializacyjnych o najlepszej biozgodności (poliakrylonitrylowych, PAN 69 lub polisulfonowych) zapewniających wysokie klirensy dla fosforanów, PTH i (B2-mikroglobuliny, działających także w oparciu o konwekcyjne usuwanie cząstek. Optymalnym dla pacjenta będzie schemat dializ i czas ich trwania zapewniający dobrą tolerancję wahań mocznika w cyklu tygodniowym, bez objawów "nieftzjologii" stosowanego leczenia.
Adekwatna będzie ta dializa, podczas której, poprzez kontrolę wolumetryczną, monitorowanie profilu sodu w dializacie i kontrolę ultrafiltracji, nie dojdzie do wahań ciśnienia krwi w czasie dializy. Systemy bio-feed-back współczesnych sztucznych nerek zdają się wychodzić naprzeciw tym oczekiwaniom. Zaskakujący postęp techniczny obserwowany w konstrukcjach aparatów do dializ i coraz bardziej precyzyjne metody monitorowania skuteczności dializy on-line (np. urządzenie Biostat-1000 do pomiaru stężeń mocznika w dializacie metodą ureazową lub konduktometryczne pomiary zmian stężeń sodu, odnoszone do zmian stężeń mocznika, pozwalające na kontrolę skuteczności dializy) stwarzają nadzieję, że liczba nie dodializowanych pacjentów będzie się coraz bardziej zmniejszać.
Dializę adekwatną winna zapewnić również dieta o optymalnym składzie białka, węglowodanów, tłuszczów, witamin i składników mineralnych (Bergstrom 1989). Samopoczucie chorych i ich siły witalne zwiększy wyrównanie niedokrwistości poprzez stosowanie rekombinowaoej ludzkiej erytropoetyny. Jednak nawet tak kompleksowo ujęta formuła dializy optymalnej nie zapobiegnie wszystkim objawom mocznicowym. Obniżone zostaną i utrzymywane w bezpiecznym zakresie stężenia podstawowych toksyn, skorygowane nieprawidłowości jonowe krwi, wyrównana zostanie kwasica, ale pozostaną zaburzenia endokrynologiczne, immunologiczne, postępujące procesy miażdżycowe i kardiomiopatia. Nawet u dzieci adekwatnie dializowanych nadal będzie zahamowane tempo wzrostu, co częściowo może wyrównać stosowanie rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu.
Stałe wydłużanie się życia dializowanych pacjentów stwarza warunki do ujawniania się powikłań związanych z przewlekłą dializoterapią. Zapobieganie ich występowaniu będzie wymagało wprowadzenia nowych, nierzadko kosztownych rozwiązań.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
