|
Białko całkowite, albumina, potas i fosfor
Wyniki licznych badań dowodzą, że znaczna część dializowanych pacjentów jest nie dożywiona i traci na wadze. Wiele prac publikowanych w ostatniej dekadzie wykazało istnienie silnej zależności pomiędzy niedożywieniem białkowo-kalorycznym a wzrostem zachorowalności i śmiertelności. Chorzy przewlekle dializowani mają wyższe zapotrzebowanie białkowo-kaloryczne w porównaniu ze zdrowymi ludźmi i pacjentami mocznicowymi. Zwiększone zapotrzebowanie nie może być przypisane wyłącznie mocznicy, lecz jest także następstwem samej dializoterapii, w toku której pacjent jest narażony na liczne stresy kataboliczne oraz utratę glukozy i aminokwasów. Według Marckmana około 53% chorych leczonych hemodializami wykazuje objawy niedoboru białkowo-kalorycznego. Konsekwencją złego stanu odżywienia są ubytek masy mięśniowej, niskie stężenia białek osocza krwi, opóźnione gojenie się ran, upośledzenie obrony immunologicznej, objawiające się wzrostem podatności na zakażenia, złe samopoczucie, męczliwość, wolniejsza rehabilitacja, zwiększona chorobowość i śmiertelność oraz konieczność częstszych hospitalizacji.
Wiele faktów wskazuje na to, że same procedury dializacyjne są silnym stymulatorem procesów katabolicznych. Borah i współpracownicy, badając bilans azotowy u pacjentów hemodializowanych, stwierdzili, że jest on wyraźnie ujemny w dniu zabiegu i dodatni w dni niedializacyjne. Inne badania wykazały, że tworzenie mocz-nika w czasie dializy jest wyższe o około 30% w porównaniu z okresem międzydializacyjnym. Czynnikiem katabolicznym indukowanym przez hemodializę można zatem tłumaczyć wzmożone zapotrzebowanie białkowe u pacjentów leczonych tą formą terapii. Za jeden z czynników katabolicznych podczas dializy uważa się aktywację dopełniacza w przebiegu interakcji krew-błona dializacyjna. Z tego między innymi powodu stosowanie biozgodnych błon dializacyjnych uważa się za korzystniejsze, ponieważ w mniejszym stopniu aktywują dopełniacz i pobudzają uwalnianie IL-1 i TNF.
W celu oceny właściwego odżywienia w badaniach okresowych należy uwzględnić stężenie białka całkowitego, albumin, potasu i fosforu. Wzrost stężeń białka całkowitego i albuminy w toku dializy wskazuje na poprawę odżywienia chorych i sugeruje lepsze rokowanie.
Capelli i współpracownicy wykazali, że dializowani chorzy z niskimi stężeniami albuminy mają gorsze szanse przeżycia. Niska waga ciała, niskie stężenia kreatyniny i albuminy oraz niskie wartości pcr korelowały ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Wykazano, że nawet niewielki spadek stężenia albumin jest połączony ze zwiększoną śmiertelnością. Przy poziomie albuminy 3,4-4,0 g/dl ryzyko zgonu jest 2 razy wyższe, a przy 3,0-3,5 g/dl 5 razy wyższe niż w grupie pacjentów ze stężeniem albuminy pomiędzy 4,0 a 4,5 g/dl. Chorzy nie dożywieni często nie mogą zmienić swego niekorzystnego metabolizmu z braku apetytu, stąd też nie przyjmują odpowiedniej ilości białek i kalorii. Wprowadzenie w takich sytuacjach wspomagającego żywienia enteralnego lub intensywnego żywienia pozajelitowego (całkowitego lub częściowego) pozwala na poprawę apetytu i zmianę niekorzystnego zjawiska. Wykazano, że w grupach chorych nie dożywionych dłużej żyją pacjenci otrzymujący leczenie parenteralne w porównaniu z chorymi nie otrzymującymi takiego leczenia (64% v.s. 52%). Czynniki odpowiedzialne za niedożywienie u chorych z mocznicą przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Przyczyny upośledzenia stanu odżywienia u chorych dializowanych (wg Hakima i Levina, zmodyfikowane).
Czynniki dializacyjne
kt/V < l,0 lub niedodializowanie mierzone innymi metodami
bioniezgodne błony dializacyjne
utrata aminokwasów, peptydów i glukozy do dializatu
stosowanie koncentratu octanowego i wysokowapniowego
|
Czynniki biochemiczne
kwasica
wysokie stężenia P7H i retencja innych toksyn mocznicowych
niski hematokryt ?
niski poziom IGF-1
oporność na insulinę, zwiększona glukoneogeneza i zmniejszenie zapasów glikogenu oraz zaburzenia metabolizmu białek i tłuszczów
|
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
gastropareza
zaburzenia wchłaniania
zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka, nudności, wymioty
jadłowstręt
zaparcia
długotrwała dieta niskobiałkowa
|
Różne
depresja, samotność, zmęczenie podializacyjne
niski status ekonomiczny, bieda, trudności w znalezieniu pracy
duża liczba zażywanych leków, środków nasennych i uspokajających
współistniejące choroby, niestabilność układu krążenia
częste hospitalizacje
|
.
W ostatnich latach wykazano u chorych niedożywionych korzystny wpływ rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu na syntezę białek, tworzenie mocznika i bilans azotowy. Także skuteczne lecenie niedokrwistości ludzką rekombinowaną erytropoetyną przyczynia się do poprawy apetytu i wzrostu wartości pcr.
|
|
