|
W początkowym okresie dializoterapii większość chorych leczonych w programie przewlekłym miała zbliżone czasy dializy, a zabiegi wykonywano na podobnych dializatorach. W wyniku takiego postępowania potrzeby pacjentów były często pomijane, a jeżeli je uwzględniano, to główne na podstawie stanu klinicznego oraz porównania stężeń mocznika i kreatyniny, przed i po dializie. Udokumentowanie nieadekwatności dializy na podstawie rutynowych badań biochemicznych wymaga czasu i wnikliwej obserwacji chorego. Stąd też istnieje potrzeba stosowania metod pozwalających na wczesne wykrywanie niedodializowania. Do tego celu moje służyć modelowanie kinetyczne mocznika (m.k.m.).
Monitorowanie adekwatności dializy u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek jest złożonym problemem. Uwzględnienie zarówno aspektów dializacyjnych (Kt/V, Ct/CO. TAC, Kd eff, Kd eff/Kd), jak i metabolicznych (prr, PCR, G, V, TAC) pozwala na kompleksową ocenę leczonych chorych, skutecznie przeprowa-dzenie dializy i zniesienie objawów toksemii mocznicowej oraz ma ważne znaczenie prognostyczne. Na pytanie - jak optymalizować dializę, czy przez TAC, Kt/V, TAD, czy per? - odpowiedź będzie twierdząca we wszystkich przypadkach. W pierwszym, lekarzowi pozostaje prawo wyboru czasu dializy, klirensu dializatora, modyfikacji diety i zmiany schematu leczenia. W drugim, pozostają tylko czas dializy i klirens dializatora. W trzecim, do dyspozycji leczącego pozostaje manipulowanie schematem tygodniowym dializy i jej dawką, z uwzględnieniem klirensu resztkowego nerek pacjenta. Natomiast w czwartym możemy modyfikować podaż białka w diecie chorego w oparciu o założoną skuteczność dializy lub poziom toksemii. Poniżej zostanie omówione znaczenie ich stosowania w praktyce klinicznej.
Kt/V
Na oznaczanie kontroli jakości parametrów dializy jako istotnie wpływających na chorobowość i śmiertelność chorych dializowanych po raz pierwszy zwrócił uwagę Sargent. Z obserwacji tego autora wynikało, że 44% pacjentów leczonych powtarzanymi HD w USA nie otrzymywało przepisanej dawki dializy, a osiągane wtedy wartości wskaźnika dializy Kt/V były bliskie jedności. Dane US Renal Data System z 1992 role wskazują, że w latach 1986-87 46% chorych przepisano zbyt małą dawkę dializy (Kt/V < 1,0). W analizowanej grupie na 3096 badanych u 21,5% stwierdzano Kt/V < 0,8; u 25,1% 0,8-1,0; u 33,7% 1,0-1,2; u 12,1% 1,21,4 i u 7,2% dawka dializy przekraczała 1,4. Również inne badania wieloośrodkowe wykazały, że prawie połowa pacjentów nie otrzymywała przepisanej im dawki dializy.
Charra i współpracownicy, oceniając dwudziestoletni okres dializoterapii, przeanalizowali grupę 445 chorych leczonych HD, którym zapewniono wysokie Kt/V na poziomie 1,67, i wykazali, że czasy przeżycia tych chorych były wyższe niż w innych ośrodkach dializacyjnych i wynosiły odpowiednio 87% po 5 latach; 75% po 10; 55% po 15 i 43% po 20 latach. W analizowanej grupie chorych po 16 miesiącach dializowania 98% badanych nie wymagało leczenia hipotensyjnego. Jest to zgodne z wynikami badań NCDS, w których wykazano, że niedodializowanie, opisane wskaźnikiem Kt/V poniżej 0,8, łączyło się z wyższą chorobowością i śmiertelnością.
Kontynuacją badań rozpoczętych przez NCDS było wiele programów i prac badawczych prowadzonych w licznych ośrodkach w USA i Japonii. W programie Minnesota potwierdzono, że najlepsze wyniki odległe leczenia hemodializą uzyskuje się przy wskaźniku dializy 1,2-1,4. Niskie wskaźniki śmiertelności obserwowano wśród chorych w Japonii, u których wartość Kt/V przekraczała 1,3. Zalecenia te znacznie odbiegają od Kt/V równego 0,9, który był akceptowanym standardem Hemodializy przez wiele lat.
Śmiertelność wśród dializowanych w poszczególnych krajach jest bardzo zróżnicowana i wynosi 23,4% w USA, 7,3% we Francji, 8,8% w Japonii i 18,9% w Kanadzie. Zestawienie to wskazuje, że śmiertelność dializowanych w USA jest wyższa niż winnych krajach wysoko rozwiniętych. Przypisuje się to zaawansowanemu wiekowi populacji leczonych, przyjmowaniu do programu dializ pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz niedostatecznej dawce przepisanej i dostarczonej dializy. Analiza zleconych czasów dializy u 4532 chorych leczonych w latach 1986 - 1987 w USA wykazała, że przeciętny czas dializy wynosił 9,8 godziny tygodniowo, podczas gdy porównywalne dane EDTA wskazują na dłuższe czasy dializy w Europie, wynoszące średnio 12,1 godziny. Oznacza to, że przepisana dawka dializy w USA była około 30% niższa niż w Europie. Przeprowadzone w Dallas wieloośrodkowe badania w latach 1989 -1992 miały na celu określenie wpływu wzrosty dostarczonej dawki dializy na śmiertelność. Do oceny skuteczności dializy posłużono się parametrami m.k.m. Kt/V wzrósł w analizowanym okresie z 1,18 do 1,46. Uzyskano również wzrost skuteczności usuwania mocznika w czasie dializy z 63% do 69,6% oraz zmniejszenie śmiertelności z 22,5% w 1989 do 18,1% w 1992 roku. Hakim i współpracownicy, analizując prospektywnie wyniki 130 przewlekle dializowanych chorych w latach 1988 -1991, wykazali, że wzrostowi Kt/V z 0,82 do 1,33 towarzyszył spadek śmiertelności z 22,8% do 9,1%, a ilość dni hospitalizacji w przeliczeniu na pacjenta w ciągu roku obniżyła się z 15,2 do 10,3.
Zwiększona śmiertelność wśród osób dializowanych może być także wynikiem skracania czasu dializy. Z analizy 300 sesji m.k.m. w 48 ośrodkach dializ w USA wynikało, że nie uzyskano zakładanej dawki dializy (Kt/V przepisany 1,13, a uzyskany 1,02), czym można było tłumaczyć wysoki odsetek hospitalizacji tych chorych. Także w innych badaniach Lindsay i współpracownicy stwierdzili u ponad połowy dializowanych zaniżenie wartości Kt/V w stosunku do założeń.
Korzyści, jakie niesie za sobą stosowanie wskaźnika Kt/V do oceny skuteczności dializy, są wielorakie. Możliwe jest porównanie wyników leczenia w różnych ośrodkach niezależnie od sposobu realizowania dializy, obliczenie dawki dializy przy zmianie systemu dializowania, np. z dializy krótkiej na długą lub z wysoką ultrafiltracją. Porównanie wartości Kt/V pozwala weryfikować leczenie prowadzone na reutylizowanych dializatorach, jak również ocenić wpływ erytropoetyny na skuteczność dializy. W badaniach własnych przeprowadzonych w grupie 50 chorych po 8 miesiącach kinetycznego modelowania hemodializy uzyskano wzrost wartości Kt/V z 1,04 do 1,24. Ocena przeprowadzanych raz w miesiącu sesji modelowych w oparciu o zmodyfikowane kryteria NCDS wykazała statystycznie istotny wzrost odsetka pacjentów dializowanych adekwatnie, z 42 do 64%, oraz statystycznie istotny spadek odsetka chorych nie dodializowanych i nie dożywionych, z 16 do 6%, po 8 miesiącach dializowania. Równocześnie z 6 do l0% wzrósł odsetek pacjentów, u których dawka dializy opisana wskaźnikiem Kt/V > 1,4 mogła być nadmierna, a o 4% zmniejszyła się liczba chorych hiperkatabolicznych, metabolizujących powyżej 1,4 g biał-ka /kg m.c. na dobę. Oznacza to, że modelując dializę, uzyskano poprawę skuteczności zabiegu.
pcr
Współczynnik (znormalizowany) katabolizmu białka (pcr), jako parametr metaboliczny, wyliczany jest ze zmian stężeń mocznika w cyklu dializacyjnym. Umożliwia on ocenę stanu odżywienia i równocześnie, poprzez zmianę żywienia, wpływ na toksemię mocznicową. Jest to parametr, na który szczególną uwagę zwróciły wyniki badań NCDS. Wartość pcr w granicach 0,8-1,4 g białka/kg/dobę uznano za właściwą; dłużej utrzymujące się stany niedoborowe z pcr poniżej 0,8 niosły za sobą ryzyko częstej hospitalizacji i zwiększonej chorobowości, nie wpływając jednak w istotny sposób na odległe wyniki dializoterapii. W grupie chorych o niepomyślnym rokowaniu aż u 25% badanych stwierdzano pcr poniżej 0,8, natomiast podobnie niskie wartości pcr obserwowano tylko u 5% pacjentów o dobrym rokowaniu. Acchiardo i współpracownicy wykazali, że w grupie chorych z pcr 0,6 roczna śmiertelność wynosiła 14%, podczas gdy w grupach z wyższym pcr śmiertelność była niższa. Autorzy ci nie obserwowali zgonów w grupie z pcr 1,29. Liczba hospitalizacji w skali rocznej była także znacznie wyższa w grupie pacjentów z najniższym pcr. Gotch, Sargent i Schoenfeld uznają za optymalną wartość pcr równą 1,2. Hiperkatabolizm związany z zakażeniami, stanami gorączkowymi lub leczeniem podwyższa pcr, natomiast niskie wartości pcr obserwuje się u rekonwalescentów.
Wyniki badań własnych wskazują, że m.k.m. i kontrola diety pozwoliły na podwyższenie pcr z 1,18 do 1,24 u 50 chorych po 8 miesiącach modelowania dializy.
|
|
