Powyższa praca sugeruje fakt, że u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek występuje hiperhomocysteinemia. Jest to pierwsze doniesienie opisujące stężenie badanego aminokwasu u trzech różnych grup dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek w Polsce. Uzyskane średnie dla dzieci w okresie przeddializacyjnym są nieco wyższe (14,9 umol/l) niż podawane przez Litwina i wsp (10,5 umol/l) oraz Liliena i wsp (12,6 umol/l), ale klirens kreatyniny był w badanej grupie dzieci znacznie mniejszy [41,40]. Z kolei wartości uzyskane dla dzieci dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych są niższe w porównaniu do plakatowego doniesienia Crockera i wsp., gdzie średnie wartości dla dzieci HD wynosiły 18,4 umol/l (w prezentowanym badaniu 12,5 umol/l), a dla dzieci z grupy CADO 14,9 umol/l (w obecnym badaniu 10,5 umol/l) [18]. W ostatnio opublikowanej pracy Lilien i wsp podali wyższe stężenia tHcy dla dzieci hemodializowanych - 22,2 umol/l, ale stosowane przez nich dawki witamin B były mniejsze niż w przedstawianej pracy [40]. Generalnie u 4 z 23 (co stanowi ok.18 %) wszystkich badanych dzieci z niewydolnością nerek stężenie homocysteiny było poniżej 7,5 umol/l (stanowiącej średnią dla dzieci z grupy kontrolnej). U trojga z nich obserwowano niskie stężenie białka i albumin w surowicy, a u dwojga nadal stwierdzano znaczny białkomocz i wysokie stężenie homocysteiny w moczu dobowym w porównaniu do innych dzieci. Jak wiadomo około 70-80% osoczowej całkowitej homocysteiny jest związanej z białkami (np. z albuminami), a pozostałą część stanowią inne nie związane z białkiem formy tego aminokwasu [9]. Utratą z moczem homocysteiny związanej z białkiem można tłumaczyć niskie stężenie badanego aminokwasu u tych dzieci. U ostatniego z pacjentów z prawidłowym stężeniem homocysteiny obecne było najwyższe z otrzymanych stężenie kwasu foliowego 2140 pg/ml. Sumarycznie wśród 23 chorych dzieci u 78% z nich stężenie osoczowe homocysteiny przekraczało 75 percentyl wartości u zdrowych dzieci tj. 8,6 umol/l, a u czworga z nich stężenie przekraczało górną granicę normy dla osób dorosłych tzn.16 umol/l. Uzyskane stężenia są oczywiście znacznie niższe niż wartości stwierdzane u osób dorosłych ze schyłkową niewydolnością nerek, ale w odniesieniu do danych z populacji dzięcięcych oraz grupy kontrolnej są wartościami podwyższonymi. W badanych grupach dzieci wysokie stężenia homocysteiny stwierdzono w okresie przeddializacyjnym, natomiast nieznacznie niższe miały dzieci po rozpoczęciu dializoterapii. Związane jest to z obecną suplementacją witamin z grupy B (kwasem foliowym i witaminą B6) po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego oraz z być może z wpływem samego procesu dializy. Wyższe stężenia homocysteiny u pacjentów hemodializowanych niż u dializowanych otrzewnowo jakie znaleziono w obecnej pracy potwierdzają wcześniejsze doniesienia [56,21,35,51]. Przyczyna nie jest do końca wyjaśniona, przypuszcza się, że mogą za to odpowiadać wyższe stężenia witamin z grupy B u tych pacjentów [56], co również zaobserwowano w omawianej pracy.
W pracy wykazano także redukcję stężenia osoczowej homocysteiny o około 40% podczas zabiegu hemodializy. Taki niewysoki stopień usuwania małej cząsteczki jaką jest homocysteina tłumaczy się związaniem jej z białkami i nieprzechodzeniem tej frakcji homocysteiny przez błoną dializacyjną [9]. Potwierdzono także obecność homocysteiny w zbiórce dobowej płynu dializacyjnego z jamy otrzewnowej, prawdopodobnie jednak ze względu na relatywnie niskie stężenie homocysteiny u dzieci CADO oraz rozcieńczenie związane z objętością dobową dializatu udało się to stwierdzić tylko u 4 dzieci.
Dobowe wydalanie homocysteiny z moczem odgrywające znikomą rolę w usuwaniu homocysteiny u osób zdrowych jest nieco większe u chorych z niewydolnością nerek [9]. Dane uzyskane u 12 chorych dzieci potwierdziły wartości stężenia homocysteiny w zbiórce dobowej moczu opisywane w piśmiennictwie [12,35], jakkolwiek ze względu na obecny znaczny białkomocz (stężenia białka w moczu > 3 g/l) u sześciorga dzieci oraz na brak norm stężenia homocysteiny w moczu dzieci zdrowych trudno interpretować otrzymane wyniki.
Otrzymane korelacje pomiędzy stężeniem homocysteiny oraz stężeniem białka całkowitego i albumin u chorych dzieci oraz pomiędzy stężeniem kreatyniny i homocysteiny u wszystkich badanych dzieci są zgodne z wynikami innych autorów [21,2]. Nie znaleziono innych zależności przytaczanych w piśmiennictwie dotyczących korelacji ujemnych - stężenia homocysteiny z klirensem kreatyniny oraz ze stężeniami kwasu foliowego i witaminy B12 [10,56,12,21,2]. Prawdopodobnie stosowana suplementacja kwasem foliowym oraz mało dokładna metoda jaką stosowano w ocenie klirensu kreatyniny przyczyniły się do uzyskanych wyników. Jakkolwiek efekt stosowania dużych dawek kwasu foliowego potwierdzony został bardzo wysokimi stężeniami zaobserwowanymi u dzieci dializowanych. Być może to odpowiada także na otrzymane relatywnie niższe stężenia homocysteiny. Bostom i wsp. opisali stosowanie bardzo dużych dawek witamin z grupy B i ich redukujący wpływ na stężenia homocysteiny u pacjentów dializowanych. Nie stwierdzili ubocznych skutków takiej terapii [11]. Wydaje się więc, że takie wysokie stężenia kwasu foliowego są prawdopodobnie nieszkodliwe dla dzieci, aczkolwiek wymaga to dalszych badań. U żadnego dziecka nie stwierdzono niedoboru kwasu foliowego ani witaminy B12, co znajduje swoje odzwierciedlenie w piśmiennictwie [40,57]. Podawanie kwasu foliowego stało się uznaną formą leczenia hiperhomocysteinemii u pacjentów dializowanych, potwierdzono także obniżający wpływ stosowania kwasu foliowego na stężenia tHcy u dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek jak i u dzieci dializowanych, wciąż jednak nie ma uzgodnienia dotyczącego dawek w pediatrii [37,15,42,57].
Jak wynika ze wskaźników adekwatności dializy, dzieci w badanych grupach otrzymywały prawidłową dawkę dializy [54]. Podobnie jak inni autorzy nie uzyskano korelacji pomiędzy badanymi wskaźnikami: Kt/V, tygodniowym klirensem kreatyniny i współczynnikem katabolizmu białka a stężeniami homocysteiny w poszczególnych grupach dzieci [21].
Drugą częścią pracy było wykonanie podstawowych oznaczeń dotyczących układu hemostatycznego u badanych dzieci. Wydaje się, że obecne zaburzenia dotyczące czynników krzepnięcia opisywane u osób z niewydolnością nerek obok hiperhomocysteinemii wpływają na stan uszkodzenia śródbłonka i tym samym ściany naczyniowej. U dorosłych pacjentów przyspiesza to rozwój miażdżycy naczyń [56,3,21], czy podobny wpływ mają te czynniki u dzieci dokładnie nie wiadomo.
W ocenie podstawowych wskaźników koagulologicznych czas protrombinowy, będący oceną zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia i czynników produkowanych przez wątrobę i zależnych od witaminy K, nie różnił się pomiędzy grupami badanych dzieci i grupą kontrolną. Potwierdza to również doniesienie Jonesa i wsp.[38]. Podobnie zresztą nie było różnicy w czasie kaolinowo-kefalinowym (APTT) wyrażającym sprawność wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia. W literaturze naukowej opisywano u dzieci dializowanych otrzewnowo w jednej pracy istotne skrócenie czasu APTT co traktuje się jako mało czuły wskaźnik stanu nadkrzepliwości [43], a w drugiej wydłużenie tego czasu, co z kolei autorzy wiązali ze zwiększoną aktywnością antytrombiny III [38]. Stężenie fibrynogenu u badanych dzieci było istotnie podwyższone we wszystkich grupach z najwyższą średnią wartością stwierdzoną w grupie przeddializacynej (aczkolwiek uzyskane średnie były w granicach normy). Potwierdzają to doniesienia innych badaczy [62,49,43,38]. Uważa się, że być może odpowiedzialne za to jest zwiększone wytwarzanie fibrynogenu w odpowiedzi na utratę albumin i białka z moczem, poprzez błonę otrzewnową i w niewielkim stopniu błonę dializatora.
Białko C należy razem z trombomoduliną i białkiem S do układu antykoagulacyjengo i inaktywuje bezpośrednio niektóre czynniki krzepnięcia, głownie Va i VIIIa , także stymuluje fibrynolizę [59]. Aktywność osoczowa tego białka nie różniła się istotnie u dzieci z mocznicą i w grupie kontrolnej. Doniesienia na temat aktywności czy stężenia tego białka (w zależności od stosowanej metody oznaczenia) są niespójne. Jones nie zaobserwował nieprawidłowości u dzieci dializowanych otrzewnowo [38], podobnie Ishii oraz Demicheli, którzy badali chorych hemodializowanych [36,20]. Natomiast inne prace wykazały wyraźne obniżenie stężenia białka C zarówno u osób z niewydolnością nerek przed rozpoczęciem dializoterapii, jak i u chorych dializowanych, zwłaszcza podkreśla się niższe stężenie tego białka u pacjentów hemodializowanych [56]. Niektórzy uważają, że istnieje jakiś inhibitor białka C obecny u osób mocznicą [20]. Dotychczas nie ma jednoznacznej opini czy do występującego stanu nadkrzepliwości u chorych z niewydolnością nerek przyczynia się niedobór białka C jak również białka S (opisywane przez niektórych badaczy) [4].
Aktywność drugiego naturalnego inhibitora krzepnięcia jakim jest antytrombina III była wyraźnie obniżona w grupie dzieci dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych w porównaniu do grupy kontrolnej. Istnieją doniesienia opisujące niższe stężenie AT III u osób hemodializowanych [4,1], natomiast są także wyniki sprzeczne z otrzymanymi w bieżącej pracy mówiące o wyższej aktywności AT III u pacjentów dializowanych CADO [38,1,61]. Można rozpatrywać wpływ przewlekłej heparynizacji u dzieci hemodializowanych na obniżoną aktywność AT III (jak wiadomo na AT III znajduje się miejsce wiążące heparynę). Być może wpływ na redukcję stężenia AT III miała także jej utrata z moczem u niektórych dzieci (jak to ma miejsce przy obecności dużego białkomoczu w zespole nerczycowym) czy też przez błonę otrzewnową u dzieci leczonych CADO. Nie ma jednak na to przekonywujących dowodów. Nie można także wykluczyć działania stosowanej u większości dzieci erytropoetyny, aczkolwiek istnieją prace mówiące, że nie wywiera ona żadnego wpływu na stężenia białka C, S i AT III i aktywację procesu krzepnięcia u chorych z niewydolnością nerek [17,47]. Wśród nowszych testów oceniających aktywację krzepnięcia zwłaszcza generację trombiny stosuje się oznaczenia fragmentów F1+F2 powstających podczas odcinania z protrombiny trombiny oraz kompleksu anytrombina III i trombina (TAT) [22]. Opisano wyższe stężenia zarówno F1+F2 jak i TAT u pacjentów niewydolnością nerek [49,43,36]. Przemawia to za zwiększoną generacją trombiny w badanej grupie. Być może obniżona aktywność antytrombiny III odpowiada za jej zużycie do inaktywacji nadmiaru trombiny.
Kolejnym parametrem nadkrzepliwości ostatnio stosowanym jest oznaczenie stężenia D-dimerów, fragmentów powstających podczas degradacji fibryny stabilizowanej przez czynnik XIII. Wysokie wartości świadczą bezpośrednio o aktywnej fibrynolizie jak i pośrednio o wysokiej generacji trombiny i wytwarzaniu włóknika. Ten test stosuje się jako test przesiewowy w wykrywaniu zakrzepów. W badaniu wykazano wyższe stężenia D-dimerów u wszystkich chorych dzieci. Potwierdza to doniesienia z piśmiennictwa [49,43,61]. Nie można jednak pominąć opisywanego wpływu samego zabiegu hemodializy i błony dializacyjnej na aktywację układu krzepnięcia, aczkolwiek krew na badania zawsze była pobierana przed rozpoczęciem hemodializy. Niektórzy uważają, że powtarzane nakłucia przetok dializacyjnych mogą poprzez powtórne uszkodzenia śródbłonka przyczyniać się do podwyższonego stężenia D-dimerów u tych chorych [43].
W badanej grupie oceniono także metodą koagulometryczną oporność na aktywowane białko C. Jest to zaburzenie opisane przez Dahlbacka i wsp, które polega na braku odpowiedzi na antykoagulacujne działanie białka C. Wiąże się to w 90% przypadków z mutacją punktową genu dla czynnika V, stanowiącego substrat dla białka C (mutacja ta zwana jest mutacją czynnika Leiden) [59]. Nie obserwowano u żadnego dziecka skrócenia wyliczanego wskaźnika APC, które obserwuje się u chorych z opornością na białko C. Wstępnie wyklucza to istnienie wspomnianej mutacji w badanej grupie dzieci.
W omawianej grupie u 7 chorych dzieci wystąpiły powikłania zakrzepowe w postaci zakrzepu przetoki tętniczo-żylnej. Nie stwierdzono wyższego poziomu homocysteiny u tych dzieci w porównaniu do wszystkich pozostałych. U prawie wszystkich tych pacjentów zauważono podwyższony poziom D-dimerów i obniżony poziom antytrombiny III lub białka C.
Nie uzyskano także żadnych korelacji pomiędzy otrzymanymi stężeniami homocysteiny a parametrami układu krzepnięcia. Poza plakatowym doniesieniem Litwina, który stwierdził zależność pomiędzy stężeniem tHcy a aktywnością białka C u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek [42] nie ma innych prac mówiącej o takiej zależności. Wydaje się, że stężenia homocysteiny uzyskane w badanej grupie dzieci są znacznie niższe od wartości otrzymywanych u dorosłych czy u dzieci z błędami enzymatycznymi i mogą być najwyżej czynnikiem dodatkowo zaburzającym czynność śródbłonka i układu krzepnięcia, trudno jednak uzyskać bezpośrednią zależność.
