Jacek A. Pietrzyk, Katarzyna Zachwieja

Hemodializa u dzieci

1. Hemodializa jako metoda pozaustrojowej eliminacji toksyn

1.1. Mocznica

Mocznica jest zespołem objawów systemowego zatrucia organizmu, do którego dochodzi w wyniku niewydolności nerek. Blisko 50 objawów klinicznych, z których najpoważniejszymi u dzieci są osłabienie, jadłowstręt, wymioty, przewodnienie, duszność, nadciśnienie, krwawienia, świąd skóry z charakterystyczną woskowo-bladawą barwą i ciemniejszymi przebarwieniami i łuszczeniem, drżenia mięśniowe, mocznicowe zapalenia płuc i osierdzia, bóle kostne i towarzysząca im osteodystrofia, drgawki, śpiączka, silna woń mocznika z jamy ustnej – i szereg innych - wywołane są utratą zdolności nerek do wydalania toksycznych produktów przemiany materii, brakiem kontroli nad przestrzeniami płynowymi ustroju, nieprawidłowymi stężeniami sodu, potasu, wapnia i fosforu, zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej – a ponadto – zaburzeniami czynności enzymatycznych i endokrynnych[1]. Wyczerpaniu możliwości adaptacyjnych ustroju (co sprawia wrażenie chaosu metabolicznego) towarzyszą zmiany w obrębie układu nerwowego, kostnego, krążenia i krzepnięcia krwi, nasilenie procesów miażdżycowych, spadek odporności, zaburzenia w odżywianiu i zahamowanie tempa wzrostu. Liczba związków uznanych za toksyny mocznicowe, do kumulacji których dochodzi u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, sięga 200. Pochodzące z rozpadu białek guanidyna i metyloguanidyna, indoksylosiarczany, miozytol i inozytol, kwas hipuranowy, peptydy, poliaminy, metylaminy i aminy alifatyczne, kwasy organiczne oraz grupa tzw. średnich cząsteczek - związków o masie cząsteczkowej od 500 do 2500 daltonów (D) - wywierają hamujący wpływ na ATP-azę sodowo-potasową, upośledzają komórkowy transport kwasów organicznych, hamują metabolizm glukozy, obniżają oporność osmotyczna erytrocytów, hamują erytropoezę, powodują bóle głowy, wymioty i jadłowstręt, męczliwość, owrzodzenia w przewodzie pokarmowym, polineuropatię, zaburzenia agregacji płytek, zaburzenia fagocytozy granulocytów obojętnochłonnych i czynności makrofagów otrzewnowych.

Rozkład mocznika w organizmie do amoniaku i kwasu cyjanowego, mogącego polimeryzować i wchodzić w reakcje karbamylacji z aminokwasami oraz białkami, tworząc szereg związków cyjanidowych, może nasilać objawy toksyczne ze strony centralnego systemu nerwowego, prowadzić do hipotermii i hipoglikemii. Ostatnio podkreśla się toksyczność tzw. małych cząsteczek – związków o m.cz. mniejszej niż 200 D i samego mocznika, którego wysokie stężenia hamują syntezę NO w makrofagach i stymulują ich proliferację (co może odgrywać pewną rolę w zaburzeniach NO-zależnej apoptozy i przyśpieszać procesy miażdżycowe), hamują kotransport NaK₂Cl w ludzkich ertyrocytach oraz prowadzą do obniżenia stężeń c-AMP w komórkach interstitium rdzenia nerki (w modelach zwierzęcych). Coraz większą uwagę zwraca się na średnie cząsteczki i tzw. „peptydy o niskiej masie cząsteczkowej” – middle molecules (MM) i low molecular weight peptides (LMWP), ustalając ich górną wielkość na 60 kD. Zalicza się do nich b-2 mikroglobulinę, związki z grup AGE (advenced glycadet end-products), peptyd hamujący granulocyty (granulocyte inhibiting peptide GIP), cystatynę C i leptynę.

Procesy adaptacyjne w nerkach, które ujawniają się w okresie przewlekłej (PNN) i schyłkowej (SNN) niewydolności nerek (przerost wyrównawczy, hiperfiltracja kłębuszkowa w zachowanych nefronach, wzrost frakcjonowanego wydalania sodu i kanalikowej sekrecji amoniaku) mają ograniczoną skuteczność i niejednokrotnie nasilają niekorzystne objawy ze strony innych narządów lub układów (proteinuria, wtórna nadczynność przytarczyc). Parathormonowi przypisuje się znaczącą rolę w patomechanizmie wielu uszkodzeń narządowych obserwowanych u chorych z mocznicą. Ostatnio podkreśla się rolę takich związków jak szczawiany, p-krezol, asymetryczna di-metyl arginina lub homocysteina. Te ostatnie dwa związki odgrywają zasadniczą rolę w patologii układu śródbłonkowo-naczyniowego i krążenia u chorych z PNN.

Zespół mocznicowy charakteryzuje się najczęściej identycznymi objawami klinicznymi, niezależnie od pierwotnej choroby nerek doprowadzającej do ich niewydolności.

Celem hemodializy (HD) jest usunięcie na drodze dyfuzji toksycznych cząsteczek i związków i znaczące obniżenie ich stężeń w surowicy chorych. Stężenia wielu związków korelują ze stanem klinicznym dzieci, mogą być również postrzegane jako miara skuteczności aplikowanej im terapii. Wyniki badań ostatniej dekady przestają odnosić objawy toksemii mocznicowej wyłącznie do związków niskocząsteczkowych o masie do 10 000 D. W tym kontekście, na stężenia mocznika i kreatyniny przestajemy patrzeć wyłącznie w kategoriach informacji o markerach, których stężenie bardzo dobrze koreluje ze stopniem zawansowania mocznicy, adekwatnością dializy lub stanem odżywienia^[2]. U dzieci z niewydolnością nerek równie ważne są objawy kliniczne towarzyszące takim - a nie innym stężeniom tych związków.

Mocznica u dzieci jest z pewnością wyzwaniem dla lekarzy, pielęgniarek, rodziny i najbliższych pacjentów – jak i dla nich samych. Oczekiwania przeżycia, gwarancje prawidłowego rozwoju oraz minimalizacja cierpienia wynikającego z oferowanej terapii nerkozastępczej - są trudne do zrealizowania i bardzo kosztowne.

1.2. Epidemiologia schyłkowej niewydolności nerek u dzieci

Najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u dzieci są: zapalenia kłębuszków nerkowych (33%), odmiedniczkowe zapalenia nerek lub/i uropatie zaporowe (25%), hipoplazje lub/i dysplazje nerek (11%), wrodzone nefropatie (16%) lub schorzenia naczyniowe – w tym zakrzepy (5%) lub inne mieszane (10%)^[3] Dane epidemiologiczne różnią się jednak od siebie, w zależności od cytowanych źródeł, np. USRDS (United States Renal Data System), NAPRTCS, (North American Pediatric Renal and Transplant Cooperative Study) danych australijskich lub nowozelandzkich (ANZDATA) - lub przyjęcia innych kryteriów, np. wieku^[4]. Wskaźnik zapadalności (incidence) na schyłkową niewydolność nerek ocenia się na 5,4-12,7 dzieci na milion populacji ^[5],⁴. Dane europejskie, skorygowane do rasy, wieku i płci podają wartość 7,4 - 9,7 ^[6] , dane amerykańskie – od 10-12 ^[7],⁵. Istnieją jednak obawy, że wartości te są niedoszacowane o ok. 10-13%.

Nie dysponujemy w Polsce wyodrębnionymi danymi na temat zapadalności dzieci na przewlekłą niewydolność nerek, chociaż w sposób pośredni możemy wnioskować na ten temat na podstawie raportów publikowanych przez CZD i Centralną Listę Biorców Instytutu Transplantologii w Warszawie oraz Zespołu Krajowego Specjalisty, w których zawarte są dane nt. liczby nowych przypadków pacjentów rozpoczynających leczenie nerkozastępcze.

1.3. Hemodializa i dializa otrzewnowa w praktyce pediatrycznej

Hemodializoterapię można śmiało uznać za jedno z najważniejszych osiągnięć współczesnej medycyny. Pierwsze opisy stosowania hemodializy u dzieci pochodzą z lat pięćdziesiątych^[8]. Początkowo za pomocą tej metody leczono dzieci z ostrą niewydolnością nerek oraz po zatruciach. Przewlekłe leczenie nerkozastępcze małych pacjentów napotykało, poza znanymi trudnościami technicznymi wynikającymi ze znacząco mniejszej masy pacjenta oraz trudnościami z wytworzeniem odpowiedniego dostępu naczyniowego, na pewne bariery etyczne. Opinia, o „wątpliwej celowości przewlekłej dializoterapii lub przeszczepiania nerek z powodu ceny, jaką płacą dzieci za fizyczny ból i psychiczny dyskomfort”^[9] nie była odosobniona. Rozwój techniki hemodializacyjnej, coraz doskonalszy sprzęt a także powszechne wykorzystanie dostępu naczyniowego, jakim była przetoka naczyniowa Cimino-Brescii, doprowadziły w latach osiemdziesiątych XX wieku do upowszechnienia hemodializy dzieci. Równocześnie, nefrolodzy dziecięcy dostrzegli przewagę dializy otrzewnowej oferowanej zwłaszcza najmłodszym chorym w formie dializy ciągłej, ambulatoryjnej.

Proporcje hemodializowanch i dializowanych otrzewnowo dzieci kształtują się różnie, w różnych krajach. Wynika to z możliwości ekonomicznych danego kraju, stworzenia sieci pediatrycznych oddziałów/stacji dializ, odległości zamieszkania pacjenta od ośrodka dializ, wieku pacjenta, obowiązków szkolnych, preferencji metody przez pacjenta, oparcia w rodzinie, wskazań lub przeciwwskazań medycznych do zastosowania danej metody[10]. Jednak nawet najbardziej adekwatna dializa (hemodializa lub otrzewnowa) nie zapewnia skutecznej kontroli wszystkich objawów mocznicowych, co wpływa hamująco na wzrost i rozwój dzieci i ich możliwości percepcyjne i poznawcze.

W corocznych „Raportach o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce” z lat 1990-2001 przedstawiane są liczby hemodializowanych w ośrodkach pediatrycznych. W roku 2001, w 14 pediatrycznych stacjach dializ (7,5% ogólnej liczby stacji w całym kraju) było ich 164 na ogólną liczbę 316 poddawanych dializie – w tym ADO, CADO i HD). Z tego 10 ośrodków dializ miało status akademicki lub samodzielnych jednostek naukowo-badawczych, a 13 ośrodków dysponowało sztuczną nerką. Chorzy do 20 roku życia stanowili nieco poniżej 3,5% ogólnej liczby hemodializowanych. Dane o średniej śmiertelności pacjentów odniesionej do roku, poddawanych dializoterapii w ośrodkach pediatrycznych w kraju w tym okresie, są już mniej optymistyczne – 6,1% (S.D. 2.56), lecz wynika to prawdopodobnie z faktu poddawania zabiegom hemodializy części pacjentów w wieku znacznie powyżej 18 lat, jak również wydłużania się średniego czasokresu dializoterapii u chorych, którzy nie zostali przeszczepieni lub odrzucili przeszczep i wymagali kontynuowania dializy, u których doszło do rozwoju powikłań narządowych. Wg danych amerykańskich, śmiertelność roczna wśród dzieci dializowanych otrzewnowo jest wyższa i wynosi od 3,4% nawet do 13% u najmłodszych pacjentów^[11]. Doniesienia niemieckie podają wartość rocznej śmiertelności dzieci z niewydolnością nerek od 1 do 6,5% ^{[12],[13] .} Analizując przyczyny zgonów autorzy zwrócili uwagę, że głównymi przyczynami zgonów dzieci było współistnienie innych, utrudniających rozpoczęcie dializoterapii przyczyn w okresie niewyrównanej niewydolności nerek, poważne zakażenia u dializowanych dzieci oraz występowanie chorób nowotworowych, jako późnych powikłań transplantacyjnych¹² Śmiertelność dzieci po przeszczepieniu nerki we wszystkich grupach wiekowych jest niższa niż dzieci w trakcie leczenia dializacyjnego^[14].

Wyniki leczenia dzieci powtarzanymi hemodializami w Polsce są porównywalne do danych pochodzących z rejestrów europejskich lub amerykańskich. Dramatycznie różnią się tylko średnie czasy oczekiwania na przeszczep nerki ze zwłok (w Polsce ok. 4 - 5 lat), niejasne kryteria priorytetów transplantacyjnych dla dzieci i mała liczba rodzinnych przeszczepień (w tym wczesnych, preemptive) pozwalających skrócić czas oczekiwania na przeszczep na dializie lub w ogóle rezygnację z dializy. Odrębnym problemem pozostaje dyskwalifikacja grupy dzieci przewlekle hemodializowanych z nieoperacyjnymi lub trudnymi do korekcji urologicznej wadami układu moczowego, dla których hemodializa jest jedyną formą terapii nerkozastępczej.

Na podstawie danych opublikowanych przez największy pediatryczny ośrodek dializ dla dzieci w Polsce w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie wynika, że odsetek śmiertelności dzieci dializowanych w okresie 10 lat wynosił 12% (co w odniesieniu do skali roku wynosi 0,8%), z przewagą zgonów w grupie dializowanych otrzewnowo (18,2%) w porównaniu do hemodializowanych (7,9%)[15]. Wieloletnia obserwacja dzieci hemodializowanych w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie mówi o 4 zgonach z pośród 90 hemodializowanych w okresie 15 lat obserwacji, co daje wskaźnik śmiertelności 0,3% w odniesieniu do skali roku^[16] .

1.4. Odległe wyniki leczenia dializoterapią

Dla większości dzieci przeszczepienie nerek jest leczeniem z wyboru w schyłkowej niewydolności nerek. Przewlekłe leczenie powtarzanymi hemodializami należy uznać za jedną z długotrwałych terapii nerkozastępczych u tych dzieci, które nie mogą liczyć na przeszczep. Dane z corocznego raportu USRDS z 1991 r. wskazują, że 47% chorych do 20 r.ż. ze schyłkową niewydolnością nerek otrzymuje przeszczep w ciągu pierwszego roku leczenia dializą^5. Jednakże z uwagi na długi czas oczekiwania na alloprzeszczep ze zwłok, z powodu wysokiego wyjściowego miana przeciwciał anty-HLA lub dyskwalifikacji urologicznej – lub innej (np. aktywnego procesu WZW), wiele dzieci wymaga długotrwałego leczenia hemodializami. Obliczone w jednym z ośrodków pediatrycznych pięcioletnie przeżycie pacjentów leczonych hemodializami wyniosło 95%, co jest porównywalne z odsetkiem przeżyć po przeszczepach nerek od żywych dawców rodzinnych (92%) i ze zwłok (85%)[17]. Wyniki badań uzyskane z innego ośrodka w latach 1974-1984 (początkowe lata hemodializoterapii dziecięcej) wykazały 91% przeżycie chorych hemodializowanych^[18]. Wg badań własnych w okresie 2 letniej obserwacji hemodializowane dzieci wymagały średnio 20,9 dnia hospitalizacji w roku^[19]. Wg innych autorów, dzieci hemodializowane dłużej niż 1 rok hospitalizowano średnio przez 25 dni w roku[20]. Pięcioletnie przeżycia europejskich dzieci w wieku od 0 do 14 lat, młodzieży i młodych dorosłych od 15 do 20 lat., dializowanych w latach 1982 - 1987 roku, wynosiły odpowiednio 81 i 84%^[21]; wyniki cytowane przez polskich autorów są lepsze¹⁵.

Ryc. 1. Czynniki wpływające na odległe rokowanie chorych leczonych hemodializą

1.5. Planowanie terapii nerkozastępczej u dzieci ze schyłkową niewydolnościa nerek

Przewlekła hemodializa, dializa otrzewnowa (DO) oraz przeszczepienie nerek należą do skutecznych długoterminowych metod leczenia dzieci z PNN. Przeszczepienie nerki jest zasadniczo uznawane za leczenie z wyboru u najmłodszych pacjentów z SNN ^[22] z uwagi na fakt, iż może ono wyeliminować obciążenie dziecka trwającym wiele lat i powtarzanym schematem leczenia i niemożnością skutecznej kontroli objawów mocznicowych ²². Tylko przeszczepienie nerki stwarza szanse pełnej kontroli homeostazy i zapewnia (prawie normalny) dalszy wzrost i rozwój^[23]. Niestety, mimo znaczących osiągnięć immunologii transplantacyjnej do tej pory nie osiągnięto pełnej tolerancji organizmu biorcy po dokonaniu allogenicznego przeszczepu narządowego^[24], co oznacza, że każdy przeszczep z biegiem czasu ulega w końcu „przewlekłemu odrzucaniu”[25]. Dlatego też przeszczepienie nerki należy traktować jako formę leczenia PNN - a nie jako wyleczenie. Pomimo oczywistego priorytetu transplantacji nerek oraz faktu, że od kilku (Polska) do blisko 50% (Norwegia) dzieci może otrzymać przeszczepy rodzinne¹¹ dane z licznych ośrodków wskazują, że duży odsetek dzieci wymaga przedłużonego okresu leczenia przewlekłymi dializami albo przed albo pomiędzy kolejnymi zabiegami przeszczepienia nerki. Przewlekłą dializoterapię należy postrzegać jako istotny element szeroko pojętej terapii nerkozastępczej stosowanej w leczeniu wszystkich dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek.

Liczba doniesień porównujących skuteczność przewlekłej hemodializy z dializą otrzewnową u dzieci jest niewielka. Porównań dokonywano na różnych liczebnie i nierandomizowanych grupach pacjentów. W wielu przypadkachzmiany w trakcie leczenia HD uniemożliwiały wyciągnięcie właściwych wniosków. Dwuletnia obserwacja z naszego ośrodka porównująca częstość powikłań w grupie dzieci HD i DO nie preferuje żadnej z metod ¹⁹. Litwin i wsp. z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie wskazują, że pacjentów dializowanych otrzewnowo, w okresie 12 letniej obserwacji, charakteryzuje wyższa śmiertelność i częstość powikłań krążeniowych, co potwierdzają także obserwacje innych autorów ^[26]. Do proponowanych zalet wynikających z przewlekłego stosowania HD zalicza się sprawdzony w praktyce długoterminowy model takiego leczenia, minimalna ilość niezbędnych środków wsparcia hemodializy w domu, jakich wymaga chory, zmniejszający się na przestrzeni ostatniej dekady czas zabiegu oraz stosunkowo niski wskaźnik hospitalizacji^20. Przeciwko metodzie HD przemawia w polskich warunkach jedynie odległość miejsca zamieszkania dziecka od ośrodka dializ. Autorom znane są przypadki pokonywania dziesiątek tysięcy kilometrów karetkami pogotowia w czasie wiele lat trwającego leczenia. Z naszych danych wynika, że średnia odległość domu od stacji dializ wynosi ponad 70 km. To dla dzieci stanowczo za daleko. Stacje dializ dla dorosłych niechętnie przyjmują do przewlekłego programu HD pacjentów poniżej 16 r.ż. Niewielka masa ciała, niewielka objętość krwi chorych, trudności w dostępie do naczyń, chwiejność metaboliczna ustroju dziecka i łatwość, z jaką rozwijają się powikłania hemodializy, odstraszają internistów ^[27].

Postulowane korzyści wynikające z leczenia dializą otrzewnową to mniejsza zależność od ośrodka dializacyjnego, większa elastyczność schematu leczenia, nieco bardziej liberalna dieta i ograniczenia płynowe, mniejsza liczba przetoczeń krwi – jak również mniejsze dawki erytropoetyny niezbędne do utrzymania na akceptowanym poziomie wartości morfologii krwi obwodowej. Nakłucia żył i pobieranie krwi do badań ogranicza się tylko do kontrolnych wizyt w ośrodku dializ raz na 4-5 tygodni. Rodzaj wybranej dializoterapii zależy od wieku dziecka – praktycznie wszystkie małe dzieci powinny być leczone za pomocą DO, podczas gdy dzieciom starszym i młodzieży raczej powinno się proponować leczenie przewlekłą HD ^{Błąd! Nie zdefiniowano zakładki..} Dzieci leczone DO opuszczają mniej zajęć w szkole¹¹, co wynika z charakteru tej metody leczenia i jest jedną z zalet DO.

Nie ma jak dotąd przekonujących dowodów na to, że dana, konkretna metoda dializoterapii jest bardziej wskazana lub zalecana u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek. Na wybór metody leczenia mogą mieć wpływ preferencje danego ośrodka, jego możliwości techniczne i doświadczenie. Wychodzimy z założenia, że przygotowując pacjenta do programu dializoterapii rozmawiamy z rodzicami i z dziećmi, staramy się uszanować wolę pacjenta i rodziny, by nie zmuszać ich do działań przeciwnych ich woli na skutek jawnych lub ukrytych działań personelu. Często o wyborze metody rozstrzyga – poza względami lekarskimi - wizyta w domu chorego dziecka pielęgniarki środowiskowej i jej opinia, dyskwalifikująca możliwość realizacji programu CADO/ADO. Adwokatami w dobrej sprawie są w wielu przypadkach sami rodzice już dializowanych dzieci. Ich opinie o wybranej metodzie pomagają innym podejmować decyzje.

1.6. Rozpoczęcie hemodializy. Opieka w okresie przeddzializacyjnym,

Wskazanie momentu rozpoczęcia dializy u dziecka jest bardzo trudne a decyzje powinny być zindywidualizowane. Nie powinno się czekać do rozwinięcia się objawów mocznicowych: jadłowstrętu, nudności, wymiotów, ubytku masy ciała i przewlekłego niedożywienia. Należy monitorować masę ciała. Wizyty ambulatoryjne powinny być częstsze, nierzadko co 1-3 tygodnie powinno się badać każdego pacjenta z klirensem kreatyniny pomiędzy 15 a 10 ml/min. st.p.c.. Dzieci w okresie przeddializacyjnym powinny mieć zakończony program szczepień przeciwko WZW typu B.

Szybki (i nieoczekiwany) przybór masy ciała może wiązać się z przewodnieniem. Jego objawem niekoniecznie muszą być u dzieci obrzęki - lecz nadciśnienie i zastoinowa niewydolność krążenia. U części dzieci da o sobie znać narastające zmęczenie, bóle głowy, ograniczenie rezerwy wysiłkowej, senność i apatia.

Problem późnego kierowania pacjentów z SNN do rozpoczęcia terapii nerkozastępczej (tzw. late referral) jest szczególnie podkreślany przez internistów^[28],[29],[30] Nasze własne doświadczenia jednoznacznie wskazują, że właściwe przygotowane i wprowadzone do programu dializ dziecko bardzo rzadko w pierwszym okresie hemodializoterapii doświadcza negatywnych skutków związanych z tym leczeniem. Modelowanie terapii zezwala na bardzo szeroki margines ustalania czasu zabiegu HD, przepływów krwi oraz możliwych do uzyskania klirensów – jak i liczby zabiegów HD w tygodniu pod warunkiem, że wartość klirensu resztkowego jest dostatecznie duża a pacjent godzi się na przestrzeganie pewnych zaleceń dietetycznych.

O wiele gorzej znoszą rozpoczęcie programu dializ dzieci, u których SNN rozpoznano przypadkowo lub u których na zaawansowaną niewydolność nałożyły się inne objawy maskujące, np. zapalenie płuc (z obrzękiem płuc i kwasicą), zapalenie krtani ( z dusznością), wymioty (z niedożywieniem), niedokrwistość (ze skłonnością do krwawień, sińców i bladością), złamania kości (z bólami kostnymi). Z obiektywnych powodów wyrównanie biochemiczne i kliniczne takich pacjentów trwa średnio od 3 do 6 tygodni. Leczenie współistniejących powikłań mocznicowych trwa od 3 do 6 miesięcy – lub jeszcze dłużej. Zahamowanie tempa wzrostu – jeden z pierwszych i głównych objawów PNN u dzieci nadal nie jest sygnałem ostrzegawczym dla wielu pediatrów. Nienajlepiej oceniamy też współpracę na linii pediatra/nefrolog-urolog. Wiele dzieci z przewlekłymi uropatiami, będących przez wiele lat pacjentami poradni urologicznych, nie jest leczonych zachowawczo i nie ma monitorowanych podstawowych parametrów biochemicznych, będących wykładnikami zaawansowania niewydolności. Fakt istnienia zjawiska late referral u dzieci jest niezaprzeczalny. Duży nacisk należy położyć na ograniczenie go do minimum. Planowe przyjęcia do programu dializ, wizyty w stacji/oddziale dializ, rozmowy z już dializowanymi dziećmi, zapoznanie się z zasadami diety, lepsze wartości morfologii krwi, wyrównana kwasica, wczesne korygowanie zaburzeń gospodarki Ca/P, skutecznie kontrolowane ciśnienie krwi i podaż sodu - oznaczają lepszy stan zdrowia dziecka w chwili rozpoczynania dializoterapii, obniżenie poziomu lęku pacjenta i rodziny, niższe wskaźniki hospitalizacji. Wskazania do rozpoczęcia dializoterapii przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.Wskazania do rozpoczęcia dializoterapii u dzieci

wskazania wczesne (względne) lub profilaktyczne

- nasilenie objawów mocznicowych

- pogorszenie funkcji percepcyjnych dziecka

- wtórne problemy kostne

- zahamowanie tempa wzrostu

- opóźnienie dojrzewania płciowego

- zmiana jakości życia

- nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych: niewyrównana kwasica metaboliczna, zaawansowana toksemia mocznicowa, tj. stężenia mocznika 35-100 mmol/l, kreatyniny 650 -1500mmol/l, klirens kreatyniny endogennej 10,0 - 5,0 ml/min lub niżej

wskazania bezwzględne

- śpiączka mocznicowa

- mocznicowe zapalenie osierdzi/wysięk do osierdzia

- objawowa polineuropatia obwodowa

- hiperkalemia, uporczywa lub trudna do opanowania farmakologicznie

- niekontrolowane, złośliwe nadciśnienie

- niekontrolowane przewodnienie, z obrzękiem płuc

- poważna oliguria lub anuria, brak odpowiedzi na diuretyki

wskazania kinetyczne bezwzględne

- tygodniowy frakcjonowany klirens objętości dystrybucji Kt/V dla mocznika < 2,0

+ objawy kliniczne uzasadniające rozpoczęcie dializoterapii

+ współistniejąca cukrzyca

wskazania kinetyczne względne

- tygodniowy frakcjonowany klirens objętości dystrybucji Kt/V dla mocznika < 2,0

+ a) poliuria, brak obrzęków, stały ciężar ciała dziecka

b) brak cech niedożywienia/wyniszczenia

c) stężenie biała całkowitego (albuminy) surowicy na dolnej granicy normy dla wieku

d) pcr +/- 0,8 g białka/kg/dobę

e) brak objawów mocznicowych

Uwaga: tygodniowy Kt/V < 2,0 odpowiada klirensowi mocznika ok. 7 ml/min/st.p.c lub klirensowi kreatyniny endogennej 9-14 ml/min/st.p.c. i średniej wartości GFR ok. 10,5 ml/min²,[31].

Do przewlekłej HD nie powinno się kwalifikować małych dzieci z SNN. Uczniowie, młodociani, mieszkający w niewielkiej odległości od ośrodka dializ, dzieci zdyskwalifikowane z programu DO czasowo lub na stale, zdyskwalifikowane do przeszczepienia nerki i wszyscy inni, dla których HD jest jedyną formą terapii nerkozastępczej oraz chorzy z ONN - winni być rozpatrywani jako potencjalni kandydaci do hemodializoterapii.

2. Podstawy hemodializy

2.1. Opis systemu: pacjent sztuczna nerka

Do przeprowadzenia skutecznego zabiegu hemodializy musimy dysponować:

a) urządzeniem nazywanym sztuczną nerką, tj. maszyną hemodializacyjną wyposażoną w:

b) odpowiedni wymiennik masowy, czyli dializator;

c) liniami krwi umożliwiającymi pobór krwi od pacjenta i jej zwrot po oczyszczeniu;

d) dostępem naczyniowym u chorego, zapewniającym podaż i przyjęcie krwi w zakresie przepływów od 30-300 ml/min;

e) odpowiednio uzdatnioną wodą do produkcji płynu dializacyjnego oraz

f) koncentratem; stężonym wieloelektrolitowym roztworem, z którego maszyna sporządza roztwór płynu dializacyjnego (niektóre maszyny przystosowane są do produkcji dializatu również ze sproszkowanych substancji dostarczanych jako wkłady suche).

Schemat krążenia pozaustrojowego (tzw. „obwód dializatora”) pomiędzy chorym a dializatorem przedstawiono na ryc. 2 . Krew pobrana z dostępu naczyniowego poprzez kaniulę lub bezpośrednio z cewnika wpływa do linii tętniczej i poprzez tętniczy zbiornik wyrównawczy dociera do pompy rolkowej. Stąd jest tłoczona do przedziału krwi dializatora,

Ryc.2. Schemat układu krążenia pozaustrojowego (dializatora). A – tętniczy zbiornik wyrównawczy, B – pompa krwi (rolkowa), C- dializator, D- żylny zbiornik wyrównawczy, E – ultradźwiękowy detektor powietrza , F – zamek z zaciskiem detektora, G – porty z okienkiem do pobierania krwi, H – pompa infuzyjna heparynowa, I-porty infuzyjne. Zmodyfikowano, na podstawie ^[32]

tj. do przestrzeni stanowiącej wnętrze tysięcy kapilar dializatora kapilarnego lub przestrzeni pomiędzy warstwami błony półprzepuszczalnej dializatora płytowego. Przed dializatorem dokonywany jest ponadto pomiar ciśnienia tętniczego (P_A). Dializator zamocowuje się pionowo w uchwycie przy maszynie lokalizując port tętniczy na dole po to, by uniknąć zapowietrzenia. Po minięciu dializatora krew przepływa do żylnego zbiornika wyrównawczego, który ma połączenie z układem pomiarowym ciśnienia żylnego (P_V). Opuszczająca go krew przechodzi następnie przez ultradźwiękowy detektor powietrza, sprzężony z zamkiem zaciskowym i linią żylną wraca do pacjenta. Tak w linii tętniczej jak i w żylnej zamocowane są specjalne porty z okienkami umożliwiającymi bezpośredni dostęp do krwi chorego przed lub za dializatorem, bez konieczności nakłuwania naczyń pacjenta. Linie tętnicze zawierają ponadto cienki dren umożliwiający podłączenie heparyny do układu przed dializatorem. Układ pozaustrojowy hemodializy pediatrycznej wraz z dializatorem ma pojemność od 80-150 ml. Większość producentów jednorazowego sprzętu dializacyjnego oferuje linie pediatryczne o zmniejszonej objętości. W obwodzie pozaustrojowym (dializatora) mogą panować dodatnie ciśnienia krwi od 0 - 350 mm Hg. Szczelność tego układu jest jednym z warunków bezpieczeństwa zabiegu hemodializy.

Obwód dializatu przedstawiono na ryc. 3. Jego głównym i jedynym elementem jest maszyna dializacyjna, która składa się z zasadniczych 2 elementów: systemu hydraulicznego oraz systemu sterująco - kontrolnego. System hydrauliczny ma za zadanie wyprodukować z dostarczonej pod ciśnieniem od 0,5 - 2 atm wody produktu oraz stężonego koncentratu kwaśnego (A) i roztworu wodorowęglanu (B) (lub substancji suchych) dializat, tj. roztwór wieloelektrolitowy, swoim składem chemicznym zbliżony do składu osocza, o określonej i stałej temperaturze, składzie jonowym zgodnym z założeniami i sprawdzanym konduktometrycznie, pod ciśnieniu hydrostatycznym określonym wymogami aktualnej wartości ultrafiltracji. Przyjęto w większości maszyn stałą wartość przepływu dializatu, tj. 500 ml/min. Wyprodukowany w mieszalniku maszyny dializat jest wprowadzany do dializatora przy zachowaniu przeciwprądowego kierunku przepływu (opłukiwania kapilar) celem zachowania maksymalnego gradientu stężeń na całej długości błony półprzepuszczalnej. Powracający dializat jest ponownie w maszynie analizowany pod katem jego objętości oaz zawartości w nim elementów morfotycznych krwi. Jako produkt odpadowy jest usuwany na zewnątrz do systemów ściekowych. System dializatu większości maszyn hemodializacyjnych ma możliwość automatycznego przełączenia strumienia dializatu do obwodu omijającego dializator (by pass) w każdej sytuacji, w której skład chemiczny lub temperatura dializatu różnią się od zakładanych. Maszyna dializacyjna ma możliwość wytworzenia ciśnienia ujemnego dializatu, co pozwala odfiltrowywać wodę z osocza pacjenta i odwadniać chorego. Stwierdzenie w obwodzie dializatu krwi, przekroczenie ciśnień krwi i dializatu, stwierdzenie niezgodności pomiędzy zakładanym a rzeczywistym przewodnictwem dializatu (co jest równoznaczne ze zmianą zakładanego składu jonowego dializatu), podwyższona powyżej 37 stopni C temperatura dializatu - powodują automatyczne zatrzymanie pompy krwi i wprowadzenie dializatu do obwodu by pass. Stwierdzenie powietrza w linii żylnej powoduje zatrzymanie pompy krwi i zaciśnięcie zamka na linii żylnej.

System dializatu w maszynie podlega płukaniu oraz sterylizacji chemicznej lub termicznej wg procedur podanych przez producentów sprzętu.

Ryc. 3. Schemat układu dializatu w sztucznej nerce (podstawowy układ hydrauliczny). A- zbiornik koncentratu kwaśnego z pompą, B- zbiornik koncentratu wodorowęglanowego, C – wymiennik cieplny, D – podgrzewacz, E- komora mieszalnika z układem odgazowującym, F- układ bilansujący (wagowy lub przepływowy), G - cela konduktometru, H – układ „by pass”, I - detektor krwi w dializacie, J – moduł ultrafiltracyjny , K – port testowy dializatu, PD -

manometry . Zmodyfikowano, na podstawie^32.

Współczesne maszyny hemodializacyjne stają się coraz bardziej złożonymi, naszpikowanymi elektroniką urządzeniami medycznymi wysokiej klasy, najczęściej programowanymi i sterowanymi cyfrowo, wyposażonymi w interfejs do komunikowania się z personelem. W wielu jednak stacjach nadal pracują starszego typu maszyny sterowane analogowo, o poprawnie działających układach, z przewagą prostej mechaniki i elektroniki. Autorzy są przekonani, że jakość oferowanej dzieciom dializy tylko w nieznacznym stopniu zależy od stopnia skomputeryzowania maszyny – a przede wszystkim od profesjonalizmu personelu medycznego. Musimy pamiętać, że sztuczna nerka, to tak naprawdę tylko „sztuczny kłębuszek”, i to nie do końca!^[33].

Po drugiej stronie sztucznej nerki znajduje się chore dziecko, z którego organizmu należy w czasie dializy usunąć nagromadzone toksyny mocznicowe. Od zabiegu hemodializy oczekujemy skutecznego oczyszczenia krwi, wyrównania zaburzeń jonowych, obniżenia stężeń potasu i fosforu, skutecznej alkalizacji i bezpiecznego odwodnienia zapominając, że pacjent stanowi złożony system przestrzeni płynowych (kompartmentów) przedzielonych błonami komórkowymi, charakteryzującymi się różnymi współczynnikami przepuszczalności (tzw. „klirensami komórkowymi”, Kc) dla poszczególnych związków i wody. Toksyny gromadzą się w całkowitej wodzie ustroju, zwanej ich objętością dystrybucji, będącej u dzieci w przybliżeniu 60% masy ciała, osiągając w stanie ustalonym (przeddializacyjnym) równowagę stężeń we wszystkich kompartmentach. Na całkowitą wodę ustroju składa się suma wody zewnątrzkomórkowej (ZK) i wewnątrzkomórkowej (WK). Objętość całkowitej wody ustroju waha się u dzieci w szerokim zakresie od 35-40% u dzieci otyłych do 70% u noworodków, niemowląt i szczupłych. Krew krążąca w układzie dializatora nie stanowi jednorodnej objętości (osocze i krwinki); dializie podlega wyłącznie woda krwi, a ściślej – woda osocza krwi, stanowiąca niewielki ułamek całkowitej wody ustroju. To ona przejmuje z tkanek rozpuszczone w niej substancje i jony w stopniu proporcjonalnym do wartości Kc. Im niższy jest transfer na poziomie komórkowym pomiędzy przestrzenią WK a ZK, tym mniejsza jest skuteczność usuwania tych związków w trakcie dializy. Od wartości Kc zależy szybkie i równomierne przenikanie substancji pomiędzy przestrzenią WK i ZK. Wysokie wartości Kc gwarantują skuteczne usuwanie substancji tak z przestrzeni WK jak i ZK; niski Kc ogranicza transfer substancji praktycznie do przestrzeni ZK – a całkowita ilość usunięta w czasie zabiegu HD jest względnie mała. W tej sytuacji sprawność dializatora (wartość K_D) nie ma praktycznie większego znaczenia. Po zabiegu HD w takim przypadku, końcowe stężenia np. mocznika i kreatyniny nie będą odzwierciedlały wysokiej skuteczności zabiegu. U takiego chorego można spodziewać się wystąpienia zjawiska tzw. „odbicia” (rebound) – szybkiego wzrostu stężenia we krwi w kilkadziesiąt minut po zakończeniu HD^[34].

Schemat systemu płynowego pacjenta przedstawiono – na ryc. 4.^{20, [35].} Wg licznych autorów, wielkość objętości dystrybucji determinuje potrzeby dializacyjne pacjentów niezależnie od wieku^[36]. Problemy wyliczania i monitorowanie objętości dystrybucji lub określanie jej za pomocą modelowania kinetycznego lub pomiarów bioimpedancyjnych są jednym z istotnych działań na drodze optymalizacji dializoterapii pediatrycznej i oceny stanu odżywienia pacjentów^{31,[37],[38],[39].}

Uwzględnienie w organizmie pacjenta obecności systemowej recyrkulacji krążeniowo-płucnej zmusza dodatkowo do traktowania hemodializowanego chorego jako złożonego systemu hydraulicznego o dających się wyliczyć parametrach operacyjnych[40],³⁵ i pozwalających korygować dawkę dializy.

a b

Ryc. 4 . a) Schemat systemu płynowego pacjenta poddawanego zabiegowi hemodializy. O wielkości przenikania substancji z WK do ZK decyduje wartość Kc. O eliminacji substancji przez dializator – wartość K_D. b) Umiejscowienie dializatora w systemie hydraulicznym pacjenta, z przedstawieniem układu krążenia sercowo-płucnego, narządowego i tkankowego (obwodowego). Gradacja rastru oznacza zawartość toksyn mocznicowych w systemie. Na podstawie^35,[41]_.

2.2. Systemy uzdatniania wody

Ryc. 5. System uzdatniania wody. A -uzdatnianie wstępne, B – zbiornik wstępny, C – zmiękczacz, D – węgiel aktywowany, E – kolumna odżelaziacza, korektor pH, R.O. (reverse osmosis) – osmozer, F – konduktometry/mierniki jakości wody, G – generator UV lub kolumna ciągłej dejonizacji, lub system mikrofiltrów, H – zbiornik wody produktu, I – zawór redukcyjny ciśnienia w pętli jednokierunkowy z manometrem, J – zrzut osmozera, K – zrzut zbiornika wody produktu

Przeprowadzenie zabiegu hemodializ wymaga użycia doskonale oczyszczonej wody, która jest rozpuszczalnikiem do produkcji dializatu. W czasie zabiegu hemodializy błona

(rycina zmodyfikowana wg³²)

dializatora – a pośrednio krew pacjenta kontaktuje się z ok. 120 litrami dializatu. Woda użyta do jego produkcji musi być wolna od zanieczyszczeń chemicznych i bakteriologicznych, a także pirogenów. Używany do dezynfekcji systemów wodociągowych chlor, jest źródłem chloraminy i chlorowanych węglowodorów, związków wysoce toksycznych - a najczęściej twarda i spełniająca minimalne wymagania bakteriologiczne woda wodociągowa – nie nadaje się wprost do celów medycznych. Podstawowymi elementami systemu uzdatniania są systemy filtracyjne – uzdatniania wstępnego (piaskowe lub żwirowe), będące osadnikami cząstek o wielkości od 300 do 10 m. Następnie woda jest zmiękczana w systemie wymienników jonowych (Ca na Na) i kierowana na złoża węgla aktywowanego, celem pozbawienia niskocząsteczkowych związków organicznych, podchlorynu i halogenków i odżelaziana. Po korekcji pH, wstępnie uzdatniona woda przechodzi do osmozera – wysokociśnieniowego (10-60 atm) systemu filtrów zbudowanych z błon półprzepuszczalnych wykorzystujących zjawisko odwróconej osmozy. Woda po przejściu przez osmozer jest praktycznie zdejonizowana i poprzez pompy kierowana jest do tzw „pętli” – zamkniętego obiegu rur, z którego odbierana jest przez maszyny dialzacyjne. W wielu systemach w obwodzie pętli instaluje się zbiornik, gwarantujący rezerwę objętości. W obwodzie pętli spotyka się często urzadzenia zapewniające jałowość i apirogenność wody - generatory UV, ultra gęste filtry, zatrzymujące substancje o masie cząsteczkowej do 1kD (co odpowiada średnicy cząsteczek do 0,1 m) lub generatory dejonizacji ciągłej. Stosowanie tych urządzeń zapobiega zanieczyszczeniu pętli i tworzeniu się biofilmu, mogącego być potencjalnym źródłem endotoksyn[42] Urządzenia te zapewniają jakość tzw. wody ultraczystej (ultrapure water), która z powodzeniem może być stosowana do zabiegów dializy z wysoką ultrafiltracją, hemodiafiltracji lub hemofiltracji, bez obawy, że nawet odwrócenie ultrafiltracji w dializatorze i zassanie dializatu nie pociągnie za sobą negatywnych skutków dla pacjenta[43]. System uzdatniania wody podlega rygorystycznym procedurom kontroli jakości chemicznej i bakteriologicznej wody oraz obecności w niej endotoksyn (np. testem LAL (limulus amebocyte lysate)^[44], zgodnie z wymogami i zaleceniami producentów, farmakopei europejskiej - lub standardami AAMI^[45],[46]. Po sterylizacji systemu, dokonywanej cyklicznie, warto pamiętać o każdorazowym sprawdzaniu wody RO w pętli przed rozpoczęciem każdej rannej dializy, po kątem obecności związku użytego do tego celu. Szczególnie w pediatrycznych stacjach dializ warto pamiętać o księdze logowej systemu, w której odnotowuje się wyniki wszystkich pomiarów badań chemicznych i mikrobiologiczych oraz zapisuje wykonane czynności obsługowe.

2.3. Dializatory

Dializator jest podstawowym elementem układu oczyszczającego krew i spełniającym warunki tzw. „wymiennika masowego”, w którym dochodzi do trzech zjawisk fizycznych : dyfuzji konwekcji i ultrafiltracji przez błonę półprzepuszczalną, dzięki którym możliwa jest eliminacja toksyn mocznicowych, korygowanie składu jonowego osocza oraz odwadnianie chorych.

Współcześnie dominują na rynku dializatory kapilarne (hollow fiber), znacznie rzadziej i tylko w wybranych przypadkach sięgamy po dializatory płytowe (flat plate). Błonę półprzepuszczalną stanowią pochodne celulozy (kuprofan), regenerowana celuloza, octan celulozy w postaci jedno-, dwu- i trójoctanowych pochodnych oraz estry celulozy i błony celulosyntetyczne (hemofan). Drugą, dużą grupą błon są błony syntetyczne: polisulfonowe (PS), poliamidowe (PA) i poliwęglowe (PC) – a także błony powstałe metodą linearnej addycji – polimetylmetakrylowe (PMMA) poliakrylonitrylowe (PAN). Każda błona posiada swoja fizyczną charakterystykę – grubość (od 5-60 m), współczynnik przesiewalności Sc i określoną biozgodność. Pojęcie błony o wysokiej wydajności (high-efficiency membrane) odnosi się do błon charakteryzujących się wysokim klirensem dla mocznika oraz dla większych cząstek; tego typu dializatory z reguły cechują się dużą powierzchnią. Pojęcie błony wysoko filtracyjnej (high-flux membrane) odnosi się do błon cechujących się wysokim współczynnikiem ultrafiltracji (bez bezpośredniego przełożenia na wartości osiąganych klirensów). Zarówno celulozowe jak i syntetyczne błony mogą być błonami o wysokiej wydajności (HED, high efficiency dialysis) lub błonami wysoko filtracyjnymi (HFD, high-flux dialysis)).

Dializatory opisane są wielkością powierzchni błony (od 0,3 - 1,5 m²), pojemnością przedziału krwi (FBV – fiber boundle volume, ml), współczynnikiem przepuszczalności masowej (KoA), overall mass transfer coefficient, ml/min), warunkującym klirens dializatora in vitro (K_D, ml/min), współczynnikiem ultrafiltracji (K_ufr, ml/godz/mm Hg) oraz wartością maksymalnego dopuszczalnego ciśnienia przezbłonowego (TMP, trans membrane pressure). Z punktu widzenia hemodializoterapii pediatrycznej powinno się stosować dializatory o najlepszej biozgodności, o najniższej pojemności przedziału krwi, o dobrym stosunku powierzchni do uzyskiwanych przy danym przepływie krwi klirensów (wysokie KoA). Wartość K_ufr nie ma istotnego znaczenia, ponieważ większość stosowanych obecnie maszyn hemodializacyjnych ma automatycznie programowana ultrafiltrację i dostosowuje wartość TMP do zadanych objętości odwadniania. Techniki HED i HFD nie są na szerszą skalę stosowane w pediatrii.

2.4. Urządzenia monitorujace, możliwości diagnostyki laboratoryjnej i pracownianej

W zależności od potrzeb oraz zakresu technik dializacyjnych oferowanych dzieciom każde ze stanowisk odziału/stacji dializ powinno być wyposażone w stacjonarny aparat do mierzenia ciśnienia krwi z kompletem mankietów różnej szerokości, dostęp do tlenu i ew. próżni. Na sali dializ powinny znajdować się kardiomonitor sprzężony z pulsoksymetrem lub inny system ciągłego monitorowania tętna i oddechu. Urządzenia typu Crit-Line do pomiaru hematokrytu i zmian wolemii lub urządzenia do pomiaru bioimpedancji, mogą zwiększać bezpieczeństwo leczenia Niezbędnym urządzeniem jest ACT-tester, Hemochrom lub inne tego typu urządzenie do oznaczania czasu krzepnięcia. Warto pamiętać o czytelnym i dużym zegarze ściennym. Oddział/stacja dializ powinna mieć możliwość wykonywania w ramach badań cito morfologii krwi obwodowej, jonogramu, gazometrii oraz stężeń mocznika. Pracownia radiologii, z możliwościami diagnostyki obrazowej naczyń oraz USG, w tym badań dopplerowskich przepływu w przetokach, pozwala na skrócenie czasu decyzji o interwencji chirurgicznej – o ile taka jest konieczna. Dobrze jest mieć w oddziale podręczny konduktometr do badań dializatu w razie podejrzeń o niewłaściwy jego skład lub w sytuacjach posługiwania się „zlewkami” koncentratu, zwłaszcza A. Warunki przechowywania lub sporządzania koncentratu B musza spełniać rygorystyczne normy bezpieczeństwa i unikania kontaminacji. W przypadku reutylizacji dializatorów w oddziale/stacji dializ powinny zawsze znajdować się zestawy pasków testowych do wykrywania substancji użytej jako sterylizant. W pediatrycznych oddziałach dializ warto pamiętać o telewizorach, magnetowidach, DVD, radiach, walkmanach, grach komputerowych, zabawkach. Godziny spędzane na dializie mijają dzieciom szybciej[47].

2.5. Koncentraty do hemodializy

Za standard współczesnej hemodializy uznaje się obecnie tzw. dializę wodorowęglanową, w której dwuskładnikowy koncentrat A - tzw. „kwaśny” i B – wodorowęglan sodu - są zasysane przez osobne pompy w maszynie i mieszane w określonych proporcjach z wodą produktu w mieszalniku maszyny. Układ dozowania koncentratu umożliwia uzyskiwanie zmiennych stężeń poszczególnych jonów (np. sodu lub HCO₃) w zakresie terapeutycznie uzasadnionym. Stężenia pozostałych jonów – wapnia i magnezu w dializacie pozostają w pewnym zakresie stężeń (związanym ze zmiennym dozowaniem sodu z koncentratu A) i nie mają zasadniczego wpływu na bilans tych jonów w czasie dializy. Finalne stężenia wapnia i potasu zależą od wyjściowych stężeń w koncentracie. W zależności od wskazań oddział powinien dysponować koncentratami K0 (bezpotasowymi) do ostrych hemodializ i dla pacjentów z zagrażającą hiperkalemią; standardowe koncentraty K2, rutynowo stosowane w przewekłej hemodializoterapii; koncentraty K3 – stosowane w zabiegach hemodializy ze wskazań toksykologicznych, (w których hipokalemia podializacyjna byłaby niewskazana). Dializat może również wyróżniać się zmiennym stężeniem wapnia – od 1,25 mmol/l do 1,75 – a nawet 2 mmol/l. Maszyna może z 8,4% roztworu koncentratu B wyprodukować dializat o stężeniu wodorowęgłanów w zakresie od 20-35 mmol/l, co ułatwia korygowanie kwasicy metabolicznej u chorych wg indywidualnego zapotrzebowania. Wielogodzinne sesje hemodializy pozwalają uniknąć hipoglikemii lub uczucia głodu, gdy do koncentratu dodaje się glukozę. Jej finalne stężenie w dializacie waha się od 4 do 5 mmol/l. Przykład składu dializatu i zakresy stężeń poszczególnych związków przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Skład najczęściej stosowanego dializatu wodorowęglanowego i octanowego.

Na 125-155 mmol/l

K 0-3 mmol/l

Ca1,25 – 2,0mmo/l

Mg 0,5 – 0,75 mmol/l

Cl100 – 120 mmol/l

octan3-5* mmol/l

wodorowęglan 22-35 mmol/l

glukoza0, 4-5 mmol/l

pCO290-100 mm Hg

pH7,1-7,4

*lodowaty kas octowy jako składnik koncentratu A jest źródłem octanów; reagując równocześnie

z jonami HCO3, tworzy równoważne ilości CO2 obniżającego pH dializatu.

wg [48]

2.6. Techniki hemodializacyjne

Wykaz aktualnie stosowanych technik hemodializacyjnych przedstawiono w tabeli 3. U dzieci z powodzeniem można stosować konwencjonalną hemodializę, jak również - wykorzystując techniki modelowania – krótszą, dializę o wysokiej skuteczności[49]. Niski ciężar ciała dializowanych, operowanie niższymi objętościami dystrybucji, względnie dobry stosunek klirensu dializatora do objętości dystrybucji K/V u dzieci przemawiają raczej za utrzymaniem konwencjonalnej dializy i maksymalizacją starań, by zabieg ten uczynić najbardziej biozgodnym. W praktyce klinicznej wyniki dializ z wykorzystaniem modelu jedno- i dwu-przedziałowego nie różnią się w istotny sposób między sobą. Stosowanie HED i HFD wymagałoby bardziej precyzyjnego monitorowania i modelowania pacjentów pediatrycznych. Stosowanie technik HFD należy rozważyć u przewlekle hemodializowanych dzieci, u których z biegiem lat może dojść do wtórnej amyloidozy, u dzieci katabolizujących znaczne ilości białka lub z zaburzeniami gospodarki Ca/P. Warunkiem wykonywania tego typu dializ jest posiadanie odpowiedniego sprzętu i dobrej jakości wody produktu. Brak jest danych nt. korzyści ze stosowania u dzieci dializy codziennej. Można przypuszczać, że skuteczność kontroli mocznicy byłaby nieporównywalnie lepsza w stosunku do aktualnie stosowanych technik. W przeszłości, u kilkorga pacjentów hiperkatabolicznych i znacznie przybywających na wadze, stosowaliśmy 4 – a nie 3 zabiegi HD tygodniowo.

Modelowanie ultrafiltracji z wykorzystaniem możliwości wielu maszyn dializacyjnych – tj profilowanie stężeń sodu (stałe, liniowe, wykładnicze) i liniowe stałe, liniowe malejące, sekwencyjne lub wykładnicze profilowanie odwadniania - wymaga pewnego doświadczenia od personelu medycznego i uwzględnienia osobniczych możliwości tzw. refillingu naczyniowego dializowanych dzieci. Powinno się wnikliwie obserwować następową dynamikę przyboru masy ciała, zachowanie się ciśnienia krwi i stężeń sodu w osoczu tych chorych [50].

Tabela. 3. Charakterystyka technik hemodializacyjnych. W tabeli nie uwzględniono wolnej, ciągłej filtracji (SCUF), która można wykonać na konwencjonalnym dializatorze, przy niskich przepływach krwi i długim czasie dializy, wykorzystując do tego zwykłą maszyne hemodializacyjną

.

parametr	konwencjonalna HD	high efficiency HD (HED)	high-flux HD (HFD)
współczynnik KoA (ml/min)	zwykle w granicach 300-600	700 - 800	800 – 1000
współczynnik Kufr (ml/godz/mmHg)	3-6	zwykle 10-12	>15
materiał błony	celuloza (kuprofan, hemofan, octan celulozy) PS, PMA, PMMA	modyfikowana celulza, błony syntetyczne	syntetyczne (PS, PMA, PMMA)
powierzchnia błony (m^2)	0,4 - 1,5	1,6 – 2,0	1,6 – 2,0
przepływy krwi (ml/min)	50 – 275	300 – 500	400 – 500
uzyskiwane klirensy (ml/min)	50 –230	>200	>200
usuwanie fosforanów	słabe	średnie	dość dobre, ale uwarunkowane wielokompartmentową dystrybucją
usuwanie b-2 mikroglobuliny	nieskuteczne	nieskuteczne	dobre
Uwagi			wymagana ultra- czysta woda

2.7. Dostęp naczyniowy w dializoterapii pediatrycznej

Dostęp naczyniowy stanowi swoistą „piętę Achillesową” w hemodializowaniu dzieci – a problemy wynikają głównie z anatomii naczyń. Wybór rodzaju dostępu naczyniowego jest zindywidualizowany i związany z doświadczeniem danego ośrodka (w tym chirurga) oraz masą ciała dziecka. Wg. NAPRTCS od lat w USA najczęściej używane są u dzieci dwukanałowe (dwuświatłowe) cewniki żylne tzw. „permanentne”, stanowiące aż 67% wszystkich typów dostępu¹¹. Nie dysponujemy analogicznymi danymi z Polski, jednak obserwacje z własnego ośrodka oraz nieliczne doniesienia z literatury pozwalają stwierdzić, że u starszych dzieci (o masie ciała powyżej 25 kg) - podobnie jak u dorosłych – w pierwszej kolejności wytwarza się przetokę tętniczo-żylną typu Cimmino-Bresci, natomiast u dzieci młodszych - zakłada się cewniki permanentne. Cewniki te stają się coraz bardziej popularne w dziecięcych ośrodkach dializ na całym świecie. W naszym ośrodku aktualnie 5 z 12 pacjentów hemodializowanych jest przy ich użyciu.

2.7.1. Przetoki naczyniowe. Pętle i zespolenia. Grafty naczyniowe.

Przetoka naczyniowa do dializ (czyli sztuczne zespolenie tętnicy z żyłą, umożliwiające pobór i zwrot krwi podczas hemodializy) stanowi podstawową formę dostępu naczyniowego. Przetoki można podzielić na zewnętrzne (aktualnie o znaczeniu historycznym - jak przetoki Scribnera lub pętle udowe Thomasa) i wewnętrzne - oraz przetoki z użyciem własnych naczyń chorego lub z wykorzystaniem materiału sztucznego (najczęściej politetrafluoroetylenu PTFE, Gore-Texu) zwane graftami naczyniowymi. W Polsce u 75% chorych hemodializowanych wykonuje się przetokę Cimmino-Brescii [51]- czyli połączenie tętnicy promieniowej (a. radialis) z żyłą odpromieniową (v. cephalica) w okolicy nadgarstka, sposobem bok do boku, bok do końca lub - jak w naszym ośrodku - koniec tętnicy do końca żyły. W USA najczęstszym rodzajem zespoleń są grafty naczyniowe[52]. Jeżeli z przyczyn anatomicznych (zbyt mały kaliber naczyń, nie nadająca się do nakłuwania żyła odpromieniowa, zniszczone żyły przedramienia) nie jest możliwe wytworzenie przetoki Cimmino-Brescii- można wykonać zespolenie w okolicy łokciowej lub na ramieniu (ż. podskórna z t. łokciową, promieniową lub inne warianty - po odpowiedniej superficjalizacji żyły połaczenie z t. ramienną). W/w warianty opisano nawet u małych dzieci[53]. Inne lokalizacje połączeń naczyniowych to górna części klatki piersiowej (pomost tętniczo-żylny pachowo-pachowy, lub ramienno-szyjny) a także kończyna dolna (t.udowa wspólna i ż. odpiszczelowa lub t. udowa powierzchowna i ż. udowa powierzchowna)⁵². W praktyce, u dzieci, ze względu na bolesność nakłuwania zespoleń na udzie lub klatce piersiowej, większe ryzyko infekcji i zakrzepicy oraz występowanie obrzęków przy przetoce na kończynie dolnej – zespoleń tych się nie wykonuje. Zespolenia naczyniowe mogą mieć kształt pętlowy albo prosty. Przeważa opinia, że zespoleniami o najdłuższym czasie używania są przetoki z własnych naczyń. Czas ten może wynosić i nawet - kilkanaście lat - pod warunkiem przestrzegania pewnych zasad postępowania i dbałości o przetokę. Potwierdzają to obserwacje z własnego ośrodka.

Postępowanie przygotowawcze przed założeniem zespolenia (jak i po zabiegu) jest bardzo ważne i często decyduje o jakości przetoki. Na podstawie własnych, 15 letnich doświadczeń naszego ośrodka można przedstawić kilka spostrzeżeń, z których najistotniejszymi jest: wybór m o m e n t u założenia przetoki. Planowe, wcześniejsze wykonanie zabiegu u chorego w dobrym stanie ogólnym i niezbyt zaawansowanej toksemii mocznicowej powinno wykonać się przy (o ile jest to możliwe) – kreatyninemii pomiędzy 650 a 800 μmol/l)[54]. Decyzja o r o d z a j u zespolenia powinna być podjęta w zależności od miejscowych warunków anatomicznych na kończynie dziecka, po wykonaniu dopplerowskiej diagnostyki ultrasonograficznej lub flebografii i rezygnacji z nakłuwania żył planowanych do zespolenia na co najmniej 3 m-ce przed wykonaniem przetoki. Decyzja ta winna być podjęta po kwalifikacji chirurgicznej. Po założeniu przetoki należy odczekać 4-6 tygodni na tzw. dojrzewanie przetoki, czas potrzebny na prawidłowe wygojenie się i arterializowanie żyły oraz przygotowanie przetoki do nakłuć (konieczność ćwiczenia przetoki przez dziecko w celu poszerzenia żyły i nabrania cech sprężystości przez ściany naczynia). Jesteśmy przekonani, że podstawą odniesienia sukcesu w wytworzeniu sprawnie działającej przetoki u dzieci jest doświadczenie i wiedza chirurga zakładającego zespolenie. Wczesne i właściwe poinformowanie dziecka (i rodziców) o rodzaju zabiegu i szczególnej opiece, jaką muszą roztoczyć nad przetoką, odnosi dobry skutek. Dzieci z reguły chronią przetokę, problemy z brakiem kontroli zdarzają się podczas snu. Personel medyczny winien być przeszkolony w zakresie właściwego postępowania pooperacyjnego - pielęgnacji miejscowej (nieuciskający opatrunek, szyna ochronna, ułożenie kończyny w uniesieniu) oraz postępowania ogólnego (unikania hipotonii, prawidłowego nawodnienia, wypełniania łożyska naczyniowego np. Dextranem 40 000, poprawiającym mikrokrążenie )

Podawanie heparyny po założeniu przetoki nie jest standardem i ma miejsce w wyjątkowych sytuacjach, gdyż może nieść za sobą ryzyko powstawania krwiaków uciskających miejsce zespolenia. Stosowanie znieczulenia naskórnego (Emla) w miejscach wkłucia kaniul zmniejsza lęk dzieci przed zabiegiem, szczególnie na początku hemodializoterapii. Zrezygnowaliśmy zupełnie ze znieczulania śródskórnego przed kaniulizacją przetoki i nie polecamy innym tej metody.

Grafty naczyniowe nie wymagają przygotowań do nakłuwania, jednak ich założenie u dzieci jest obarczone wyższym ryzykiem zakrzepicy, powstawania tętniaków (zużycie materiału) oraz krótszym czasem używania, zwykle nie przekraczającym 2-3 lat. Po ich założeniu chorym zazwyczaj podaje się przewlekle leki przeciwkrzepliwe (Syncumar), pod kontrolą czasu protrombinowego. Pacjenci mogą wykazywać skłonność do krwawień po nakłuciach. Sam zabieg implantacji graftu przeprowadza się często w osłonie antybiotykowej.

2.7.2. Cewniki czasowe i stałe (permentne).

Cewniki naczyniowe czasowe (używane zwykle od kilku dni do kilku tygodni) są stosowane w każdym przypadku, gdy zachodzi konieczności przeprowadzenia ostrego zabiegu oczyszczania pozaustrojowego (hemodializy, plazmaferezy, hemoperfuzji, metod ciągłych – żylno-żylnej hemofiltracji, hemodiafiltracji) - a także w sytuacjach „awaryjnych”, z braku innego dostępu naczyniowego u dzieci przewlekle dializowanych. Tego rodzaju cewniki – jedno- lub dwukanałowe, bezmufkowe, są cewnikami dość sztywnymi i zakłada się je do żyły udowej, żyły szyjnej wewnętrznej lub do żyły podobojczykowej metodą chirurgiczną lub u starszych dzieci - metodą Seldingera, z nakłucia.

Prawidłowe funkcjonowanie cewnika jest podstawowym warunkiem skutecznej hemodializy. W praktyce często dochodzi do niedrożności któregoś z kanałów cewnika (zwykle tętniczego), zakrzepów w obrębie zacewnikowanej żyły (zwłaszcza u dzieci z aktywnym zespołem nerczycowym i tendencjami prokoagulacyjnymi), mechanicznego zagięcia - czy nawet zakażenia. Najważniejszą rolę w zapobieganiu tym powikłaniom odgrywa właściwa pielęgnacja cewnika (jałowa wymiana opatrunków, częste, co 2-3 dni przepłukiwanie cewnika, wypełnianie kanałów cewnika czystą heparyną oraz ograniczenie ruchomości dziecka, zwłaszcza chodzenia z cewnikiem umieszczonym w żyle udowej).

Autorzy jednego z opracowań amerykańskich podali, że przyczynami usunięcia cewnika czasowego były: niewłaściwy wybór miejsca wkłucia (39%), przemieszczenie cewnika (36%), uraz (11%), zakażenie (7%) i inne (5%)[55].

Cewniki permanentne typu Perm-cath są używane jako stały dostęp naczyniowy u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek. Są to cewniki miękkie, silikonowe, z mufką, zakładane chirurgicznie albo do żyły szyjnej wewnętrznej (głównie prawej) albo do żyły podobojczykowej, z wytworzeniem tunelu podskórnego na klatce piersiowej [56]. Końcówka cewnika powinna znajdować się w miejscu ujścia żyły górnej do prawego przedsionka a jej położenie winno być skontrolowane radiologicznie. Uważa się, że cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej jest obarczone mniejszym ryzykiem następowego zwężenia żyły (w porównaniu np.do żyły podobojczykowej) i jest aktualnie zalecane[57],[58]. U starszych dzieci i u dorosłych cewniki te można także założyć z nakłucia po prowadnicy, pod kontrolą USG[59]. Na podstawie obserwacji 32 chorych, u których założono 54 cewniki McLaughlin i wsp . uważają, że lewostronne założenie cewnika do żyły szyjnej oraz zbyt wysoko umieszczona końcówka w żyle próżnej górnej skraca czas jego funkcjonowania[60]. Nefrolodzy dziecięcy w kraju mają do wyboru gamę cewników dwukanałowych czasowych i stałych, co umożliwia dobranie optymalnego typu i rozmiaru, właściwego dla każdego dziecka.

Niedogodnościami cewników permanentnych w porównaniu do zespoleń naczyniowych są przede wszystkim znacznie krótszy, średni czas używania cewnika (najczęściej poniżej 1 roku, średnio 2-3 lat)⁵⁵ co oznacza wyższy koszt wytworzenia dostępu naczyniowego i pewne ryzyko dla pacjenta, częste problemy z prawidłowym funkcjonowaniem cewnika – niedostateczny pobór krwi z cewnika (złe ułożenie, przytykanie końcówki tętniczej do światła naczynia, co manifestuje się „objawem wentylowym” – trudnościami z poborem krwi z cewnika, przy możliwości podaży krwi), zakrzepnięcie kanałów cewnika oraz - wyższy procent rewizji. Wg. raportu NAPRTCS z 1997 (analiza 801 przewlekłych dostępów naczyniowych u dzieci) - odsetek rewizji cewników wynosił 75%, przetok z własnych naczyń - 27%, a graftów naczyniowych – 66%¹¹ .

Każde dziecko z cewnikiem permanentnym narażone jest na znacznie większe ryzyko miejscowego i uogólnionego zakażenia odcewnikowego – zakażenia ujścia cewnika, stanu zapalnego tunelu podskórnego, posocznicy i/lub wtórnego zapalenia wsierdzia. Zwrócono także uwagę na ryzyko wystąpienia zwężeń i zakrzepicy żył centralnych - a nawet zakrzepów w prawym przedsionku[61] oraz innych, rzadkich powikłań, takich jak perforacji żyły próżnej górnej[62], przetoki tętniczo-żylnej na szyi[63]. Lokalizacja ujścia cewnika na klatce piersiowej i zabezpieczenie go opatrunkiem stanowią dla dzieci pewne ograniczenie swobody ruchu. Konieczność właściwej pielęgnacji cewnika wymusza większe zaangażowanie personelu pielęgniarskiego przy podłączaniu i odłączaniu dziecka. Dokładnie należy znać objętości poszczególnych kanałów podczas wypełniania ich czystą heparyną i pamiętać o jałowości zmienianych opatrunków. Niestety, u dzieci istnieje również ryzyko mechanicznego uszkodzenia końcówki cewnika, czego doświadczyliśmy wielokrotnie u tego samego chorego. Cewnik można wymienić – ale można spróbować naprawić go odpowiednimi klejami silikonowymi.

Niezaprzeczalną zaleta cewników stałych jest uniknięcie bólu związanego z nakłuwanianiem przetoki, wyjątkowo trudnego do zniesienia dla dzieci, zwłaszcza małych i pozostawienie nienaruszonych naczyń krwionośnych na kończynach. Zakładając średni czas „przeżycia” cewnika stałego, zbliżony do średniego czasu oczekiwania dziecka na przeszczepienie nerki ze zwłok (w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej ok. 2 lat) – ten rodzaj dostępu można uznać za alternatywę przetoki naczyniowej.

Wg Goldsteina i wsp. najczęstszymi przyczynami usunięcia cewnika permanentnego u dzieci były zakażenia (36%), przemieszczenie (14%), niewłaściwy wybór miejsca wkłucia lub cewnika (9%) i urazy (9%)⁵⁵. Najczęstszymi przyczynami rewizji cewników była zła ich funkcja, stany zapalne ujścia, tunelu i zakażenia odcewnikowe – a przetok i zespoleń – zakrzepica¹¹.

2.7.3. Ocena czynności zespolenia

Ocenę czynności zespolenia powinno się wykonać przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu hemodializoteraii[64], po rozpoczęciu hemodializ, przy każdym niepokojącym objawie złej pracy zespolenia, czyli najczęściej przy zmniejszeniu szumu i drżenia nad przetoką, wzroście ciśnienia żylnego, dużej recyrkulacji (większej niż 20%), trudnościach w nakłuwaniu żyły, obecności skrzeplin w igle, przy znacznym poszerzeniu żyły, bolesności w okolicy zespolenia, nieskutecznej, nieadekwatnej dializie lub gdy wystąpi obrzęk kończyny (wskazania te zestawiono w tabeli 4)

Tabela 4. Wskazania do fistulografii i/lub badań dopplerowskich:

- zakrzep w przetoce

- przedłużone krwawienia z przetoki

- obrzęk kończyny z przetoką

- silny ból przedramienia z przetoką

- duże ciśnienie żylne

- wysoka recyrkulacja

- niska dawka dializy dostarczonej

- niskie przepływy krwi

- brak „dojrzewania przetoki”

Podstawową metodą do oceny zespolenia jest badanie ultrasonograficzne (umożliwiające wizualizację średnicy naczyń, miejsca zespolenia, zakrzepów, krwiaków, tętniaków, zwapnień, prześledzenie układu naczyń w okolicy przetoki) oraz badanie dopplerowskie, oceniające przepływ krwi, jego charakter, prędkość przepływu oraz zmienność na przebiegu naczyń, co umożliwia lokalizację zwężeń lub zakrzepów. Nieinwazyjną metoda może okazać się termografia przetoki[65]. Zaletą badania USG jest jego dostępność, nieinwazyjność i powtarzalność. Konieczne jest jednak duże doświadczenie badającego i dobrej klasy sprzęt. Tradycyjną metodą oceny anatomicznej zespolenia są inwazyjne badanie radiologiczne - flebografia (fistulografia) – obrazowanie przetoki po podaniu środka kontrastowego do żyły (lub przetoki) i obserwacja przebiegu naczyń w skopii rentgenowskiej. Oczywiście nie należy zapominać o podstawowej, klinicznej metodzie oceny czynności zespolenia, o której pouczony powinien być każdy dializowany. Polega ona na subiektywnej ocenie szumu (przepływu) i drżenia w miejscu zespolenia. W praktyce każde dziecko z czasem dobrze zna swoją przetokę i potrafi szybko zauważyć najdrobniejszą zmienność i nieprawidłowość w jej działaniu. Bardzo prostym sposobem oceny sprawności hemodynamicznej przetoki jest wyliczenie tzw. procentu recyrkulacji wg wzoru:

%R = (Cp – C_A)/(Cp – C_V) x 100% (1)

gdzie: Cp – stężenie mocznia w żyle obwodowej

C_A- stężenie mocznika w linii tętniczej przed dializatorem

Cv – stężenie mocznika w linii żylnej, za dializatorem

Recyrkulacja powyżej 20% może w zasadniczy sposób obniżać skuteczność dializy, być przyczyna przewlekłego niedodializowania i znacząco obniżać tzw. klirens efektywny dializatora. Zwiększanie w tym przypadku przepływu krwi w celu poprawienia skuteczności zabiegu nie przynosi oczekiwanego skutku[66],[67].

2.7.4. Leczenie podstawowych powikłań związanych z dostępem naczyniowym

Zakrzepica przetoki, będąca najczęstszą przyczyna rewizji może mieć postać

w c z e s n ą, przed rozpoczęciem hemodializ i wynikać ze złego doboru naczyń, błędu chirurgicznego, krwiaka w miejscu zespolenia, hipotonii pooperacyjnej lub p ó ź n ą – wynikającą z ucisku, urazu, przewlekłej zakrzepica systemowej, gwałtownego spadku przepływu (duży spadek ciśnienia tętniczego, nagłe odwodnienie, krwawienia). Najczęstszą przyczyną powstawania zakrzepu jest tzw. stenoza żylna na skutek zbliznowacenia i hiperplazji przydanki naczyń żylnych po wielokrotnych nakłuciach. U dzieci zalecamy wędrowanie z kaniulami na całej długości przetoki, co zapobiega temu zjawisku.

Przewlekłe zwężenia żylne, tętniakowate poszerzenia żylne, kręty przebieg, zwapnienia w przetoce i żyle – wytwarzają się po wieloletnim użytkowaniu przetoki na skutek zwiększonego przepływu krwi przez żyłę oraz nakłuć jej ściany. Jeżeli są przyczyną nadmiernej recyrkulacji lub skrzepów – konieczne jest wytworzenie nowego dostępu naczyniowego Krwiaki po nakłuciach – stosunkowo często obserwowane po rozpoczynaniu dializoterapii - wymagają modyfikacji dawkowania heparyny, kontroli liczby płytek, lub/i układu krzepnięcia, leczenia miejscowego i zmiany miejsca nakłuwania przetoki. Zakażenia w miejscach nakłucia – w praktyce niezwykle rzadkie u dzieci – są wskazaniem do leczenia miejscowego lub antybiotykoterapii ogólnej. Zespół niedokrwienia ręki i palców związany z niewydolnością naczyniową – rzadziej obserwowany u dzieci – wymaga interwencji chirurgicznej.

2.7.5. Postępowanie przy nagłym ustaniu pracy zespolenia spowodowanym zakrzepicą.

Po stwierdzeniu ciszy nad przetoką, której może towarzyszyć bolesność lub ocieplenie nad zespoleniem, należy ogrzać miejsce zespolenia, nawodnienić chorego i zapewnić szybki transport do ośrodka dializacyjnego. Czas decyduje o powodzeniu leczenia. Szybka diagnostyka dysfunkcji jest możliwa po wykonaniu USG. Po potwierdzeniu zakrzepicy i braku przeciwwskazań można rozpocząć leczenie trombolityczne. Lekiem pierwszego rzutu jest tPA (Actilyse) lub Urokinaza. Skuteczność tego leczenia jest różna (od 30-97%); do poszczególnych doniesień należy odnieść się z pewną rezerwą[68].i indywidualnie. Niepowodzenie leczenia trombolitycznego jest wskazaniem do dalszej diagnostyki i kwalifikacji do chirurgicznej thrombektomii oraz wycięcia fragmentu zwężonej żyły - lub założenia nowego dostępu naczyniowego. Niektóre ośrodki stosują metody radiologii inwazyjnej wewnątrznaczyniowej, łącząc usunięcie zakrzepu i poszerzenie miejsca zwężenia, jak np. trombolizę celowaną - podanie fibrynolityku poprzez cewnik z prowadnicą wprowadzony do przetoki, thrombectomię aspiracyjną z użyciem specjalnego cewnika, angioplastykę balonową lub założenie stentu w miejscu zwężenia. Te zabiegi można także wykonać w przypadku stwierdzenia przewlekłej niewydolności przetoki i istotnego zwężenia żyły. Są one alternatywą dla zabiegu chirurgicznego i wytwarzania nowego zespolenia. Przy dobrych warunkach anatomicznych powinny być zabiegami z wyboru z uwagi na łatwość wykonania i możliwość nakłuwania przetoki natychmiast po zabiegu[69].

Czynniki sprzyjające tworzeniu się zakrzepu przetoki są powszechnie znane. Można je podzielić na czynniki miejscowe: sposób wytworzenia przetoki, stan naczyń i śródbłonka, sposób nakłuwania przetoki, czynniki związane z wahaniami wolemii - hipotonią śród- albo podializacyjną, obecność nadciśnienia tętniczego, oraz czynniki ogólne jak: wartość hematokrytu, liczba płytek krwi, tendencja prozakrzepowa, stężenie homocysteiny, zażywane leki. Warto o nich pamiętać także u dzieci, zanim podejmie się decyzję o sposobie leczenia lub zdecyduje na założenie nowego dostępu naczyniowego.

2.7.6. Postępowanie przy powikłaniach związanych z cewnikami żylnymi:

Zły pobór krwi z cewnika (mechanizm wentylowy aż do całkowitej niedrożności) – wymaga przepłukania, zmiany położenia dziecka, ewenualnie próby podjęcia leczenia fibrynolitycznego (najczęściej Urokinaza po 10 000 j. do kanałów cewnika na okres 30-40 min - a następnie we wlewie ciągłym podczas zabiegu hemodializy w dawce ok. 30.000-50.000 j.)[70]. W praktyce złe, nawracające funkcjonowanie cewnika wymaga jego rewizji. Problem można doraźnie częściowo ominąć podłączając pacjenta na liniach odwróconych, co oznacza wzrost recyrkulacji od 30-70% . O ile nie modelujemy pacjenta – skutek takich działań jest trudny do przewidzenia[71]. Stwierdzenie zakażeń odcewnikowych (najczęściej wywołanych szczepami Staphylococcus aureus i S. epidermidis) wymaga - przy zakażeniu ujścia – leczenia miejscowego i częstych zmian opatrunku lub antybiotykoterapii ogólnej. Rozpoznanie bakteriemii i posocznicy – przy objawach ogólnych (zwykle dyskretnych) – jest wskazaniem do antybiotykterapii dożylnej (lub/i podania antybiotyku docewnikowo) oraz rewizji cewnika[72]. Obserwacja wyników leczenia 86 epizodów bakteriemii odcewnikowej wskazuje, że radykalne postępowanie – antybiotykoterapia i równoczasowa wymiana cewnika - prowadziło do wyleczenia u 81% pacjentów, gdy bez wymiany - tylko u 36,7%⁵⁹. Wszelkie mechaniczne uszkodzenia cewnika należy traktować indywidualne. U niektórych dzieci mogą one nosić znamiona działań celowych lub być wynikiem bezmyślności.

Obserwacje z wielu ośrodków wskazują jednoznacznie, że problemy z dostępem naczyniowym stanowią najczęstszą przyczynę hospitalizacji pacjentów hemodializowanych – od 31% na podstawie własnych obserwacji¹⁹ - do nawet 48%[73].

2.7.7. Heparynizacja

Obecność krwi pacjenta w obwodzie krążenia pozaustrojowego oraz kontakt z powierzchnią błony dializacyjnej wymaga przejściowego ograniczenia krzepliwości krwi celem zachowania właściwości dyfuzyjnych i filtracyjnych błony. Istnieje kilka sposobów działania antykoagulacyjnego, stosując między innymi cyfrynon, glikozaminoglikany, prostacykliny i ich analogi – u dzieci jednak najczęściej stosuje się heparynę, a ostatnio heparynę niskocząsteczkową. Heparynizowana może być również sama błona (np. hemofanowa). Heparynę podaje się we wlewach ciągłych lub w jednorazowych dawkach (sposób sposób frakcjonowany; bolus) do linii tętniczej przed dializatorem. Miernikiem skuteczości jest odpowiednio wydłużony aktywowany czas krzepnięcia (ACT, activated clotting time), utrzymywany w zakresie 150-250 s. Dawki heparyny zależą przede wszystkim od osobniczo zmiennej tzw. stałej eliminacji.

Przewlekłe stosowanie klasycznej heparyny niesie za sobą ryzyko krwawień (przedawkowanie) lub krwotoków, małopłytkowości i hiperkalemii (supresja aldosteronu). Efekt biologiczny heparyny zależy od dawki. Doświadczenie wskazuje, że każde z przewlekle dializowanych dzieci przy znanych i powtarzalnych parametrach dializy potrzebuje określonej dawki tego leku, tj. od 0.7-1.0 mg/kg.. Efekt heparyny drobnocząsteczkowej koreluje ściśle z jej dawką. Jest to następstwem dłuższego czasu półtrwania tej postaci heparyny w osoczu i jej słabsze powinowactwo do białek, jak czynnik von Willebranda, płytkowego czynnika 4 oraz niektórych glikoprotein. W efekcie ich stosowania zmniejsza się liczba krwawień, nie spada liczba płytek, nie obserwuje się zaburzeń gospodarki lipidowej^[74]. W badaniach własnych wykazano również korzystny efekt heparyn drobnocząsteczkowych na poprawę skuteczności dializy oraz zwiększenie krotności reutylizacji dializatorów^[75].

Dawki heparyny niskocząsteczkowej podawanej dożylnie hemodializowanym dzieciom wynoszą średnio 0,1 ml na każde 10 kg masy ciała pacjenta. Parametrem kontroli skuteczności heparynizacji jest brak zewnętrznych cech wykrzepiania w dializatorze i brak nasilonego krawienia po wkłuciach; dopiero duże dawki powodują wydłużenia czasu kaolinowo-kefalinoweo (APTT), czasu protrombinowego i czasu krzepnięcia. W praktyce nie monitoruje się laboratoryjnie dawkowania heparyn drobnocząsteczkowych, zwracając uwagę na krwawienia i stan dializatora (skrzepy) w trakcie i po zabiegu.

Przedawkowanie klasycznej heparyny w czasie zabiegu hemodializy wymaga zastosowania siarczanu protaminy, około 1 ml/10 kg masy ciała pacjenta, podanego dożylnie.

3. Przepis dializy

3.1. Kinetyczne modelowanie hemodializy

Modelowanie kinetyczne hemodializy (urea kinetic modeling) jest metodą opisu złożonego procesu hemodializy za pomocą uproszczonego modelu matematycznego, korzystającego z cząsteczki mocznika jako markera toksemii mocznicowej i stanu odżywienia. Ta ostatnia właściwość mocznika wynika z faktu, że jest on jedynym związkiem w ustroju, przejmującym blisko 95% azotu pochodzącego z białka spożywanego w diecie lub z katabolizowania własnych białek ustrojowych. Modelowanie kinetyczne umożliwia przedstawienie zmian zachodzących w organizmie dializowanych za pomocą wzorów, definiując pewne parametry jako zmienne z a l e ż n e, które u chorych dializowanych pozostają w związku z mocznicą (zaburzenia metabolizmu glukozy, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, syntezy hemoglobiny, zaburzenia stanu świadomości, powikłania kostne, krążeniowe, hiperlipidemia, częstość hospitalizacji, chorobowość, śmiertelność i wiele innych) i zmienne n i e z a l e ż n e, tj. parametry układu pacjent-dializator związane z dializą (określony i mierzalny klirens dializatora, czas dializy, częstość dializ, skład dializatu, klirens resztkowy nerek chorego, mechanizmy pozanerkowego usuwania cząstek, ich tworzenie i napływ do układu, objętość dystrybucji wewnątrzustrojowej i współczynniki dyfuzji tkankowej (klirensy komórkowe K_c) - o ile rozpatrujemy modele wieloprzedziałowe) . Dzięki modelowaniu możemy przewidzieć pewne niekorzystne dla pacjenta sytuacje lub dokonać działań symulacyjnych. Możliwa jest również optymalizacja hemodializy. Ze względu na konieczność wykonywania skomplikowanych obliczeń, do działań optymalizujących niezbędny jest komputer i odpowiednie oprogramowanie. Modelowanie jako metoda kontroli mocznicy u hemodializowanych pacjentów pediatrycznych zyskała sobie obywatelstwo na równi z dorosłymi. Od 1984 roku jest jednym z najlepszych sposobów kontroli skuteczności dializy u dzieci³¹,⁶⁶.

3.2. Teoretyczne podstawy modelowania kinetycznego

U podstaw modelowania kinetycznego leży analiza zmian stężeń toksyny w czasie i pomiędzy dializami. Zachowanie się stężenia dowolnej cząsteczki w modelu jednoprzedziałowym przedstawiono na ryc.6. Przyjmując, że w modelu jednoprzedziałowym objętością dystrybucji toksyny jest całkowita woda ustroju V, ilość nagromadzonej w niej substancji może być określona wzorem V · C, gdzie C oznacza stężenie tej substancji. Ilość substancji będzie rosła w stopniu proporcjonalnym do jej tworzenia G i malała na drodze wydalania w stopniu opisanym iloczynem klirensu K i stężenia C.

Ryc. 6. Schemat jednoprzedziałowego modelu dystrybucji z uwzględnieniem zasady zachowania masy

W modelowych uproszczeniach przyjmuje się, że mocznik w wyniku oksydacji aminokwasów jest ze stałą prędkością produkowany w wątrobie (proces enzymatyczny 0 rzędu) i w sytuacji upośledzenia jego wydalania przez nerki (proces I rzędu) gromadzi się całkowitej wodzie ustroju, która jest objętością jego dystrybucji. Równanie zachowania masy mówiące o tym, że kumulacja (zmiana stężeń w czasie) jest równa różnicy pomiędzy tworzeniem i wydalaniem przybiera postać równania różniczkowego opisanego wzorem ⁷¹,[76]:

(2)

gdzie:

V ‑ objętość dystrybucji mocznika,

C ‑ stężenie,

‑ zmiana stężenia w czasie,

‑ zmiana objętości w czasie,

G ‑ tworzenie mocznika,

K ‑ klirens całkowity,

K=K_R ‑ u chorych niedializowanych (lub w okresie przeddializacyjnym),

K=K_D ‑ u chorych dializowanych anefrycznych,

K=K_R+K_D ‑ u chorych dializowanych z zachowaną czynnością resztkową nerek.

Równanie to, właściwe dla rozważań nad zachowaniem masy, można uogólnić pod warunkiem, że metaboliczny stan pacjenta jest stabilny, a wartości dC/dt i dV/dt ‑ niewielkie. Te dwa parametry ‑ zmiana stężeń w czasie, zmiana objętości w czasie ‑ zachowują swoje znaczenie przede wszystkim u chorych dializowanych.

U pacjentów w okresie przeddializacyjnym w związku z obecnością resztkowej czynności nerek nie dochodzi do całkowitej kumulacji cząsteczek mocznika i wody. W sytuacji określonej jako równowaga (homeostaza) i w warunkach fizjologicznych dC/dt ‑ zmiana stężenia w czasie, i dV/dt ‑ zmiana objętości w czasie, są bliskie 0, co oznacza , że lewa strona równania (1) jest równa 0:

V · 0 + C · 0 = G - K · C (2a)

Odnosząc to do stałego stanu równowagi azotu mocznika krwi można powiedzieć, że u niedializowanych chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (K=K_R):

G = K_R · C (3)

lub przedstawić w formie zależności, bardzo często używanych przez lekarzy, wynikających z wzoru:

(3a)

Klirens resztkowy jest ważną stałą pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek. U chorych w okresie przed dializą kumulacja mocznika jest niewielka, a jego generacja zrównana z wydalaniem. Znając stężenie azotu mocznika w moczu i korzystając ze znanego wzoru na klirens:

(3b)

gdzie:

V_UR ‑ objętość moczu,

C_UR ‑ stężenie substancji w moczu,

T_UR ‑ czas zbiórki moczu,

C_B ‑ stężenie substancji we krwi,

można podstawić go do wzoru (3a). Dysponując wartością klirensu i stężeniem azotu mocznika we krwi możemy wyliczyć wartość jego tworzenia. Generacja mocznika u chorych z niewydolnością nerek pozostaje w bezpośredniej zależności od katabolizmu białka, która wyrażona jest liniową zależnością ustaloną empirycznie przez Boraha i wsp.[77].

Stan stały (ustalony lub przeddializacyjny) nie wymaga podczas analizy znajomości stężeń parametru objętości V, ponieważ u tych chorych nie dochodzi do zatrzymania wody w organizmie. U chorych dializowanych zmiana objętości dystrybucji w następstwie zatrzymania wody w istotny sposób wpłynie na stopień wzrostu stężenia cząstek toksyn wyrażonych jako dC/dt. Zmianę objętości dystrybucji V (ultrafiltracja podczas dializy, retencja wody w czasie pomiędzy dializami) można w dużym przybliżeniu przedstawić jako sumę wartości początkowej V₀ i liniowego przyrostu (lub ubytku) objętości:

V(t) = V₀ + b · t (4)

a samą zmianę objętości b w czasie dializy wyrazić jako:

(5)

gdzie:

V₀ ‑ objętość dystrybucji przed dializą,

V_t ‑ objętość dystrybucji po dializie,

t‑ czas dializy

Klinicznie b wyraża zmianę ciężaru ciała pacjenta i jest określona stałą w interwałach czasowych dializy i pomiędzy dializami. W czasie dializy jest równa ultrafiltracji i ma wartość ujemną. W czasie pomiędzy dializami b wyraża przyrost ciężaru ciała i ma wartość dodatnią .

Łącząc równania (2) i (4) oraz uznając, że w czasie dializy całkowity klirens K równa się sumie klirensów dializatora K_D i klirensu resztkowego nerki K_R, zyskujemy nową postać wzoru (2):

(6)

Rozwiązanie powyższego równania prowadzi do ogólnego wyrażenia stężenia jako funkcji czasu:

(7)

gdzie:

C0 ‑ stężenie początkowe mocznika.

W sytuacji, w której b=0, tzn. nie ma zmian ciężaru ciała pacjenta, lub gdy wartość b jest niewielka, równanie (1) sprowadza się do prostszej postaci, stąd zmianę stężenia w czasie możemy określić równaniem:

(8)

którego rozwiązaniem jest

(9)

Równanie (8) i (9) można wykorzystać w trojaki sposób :do wyznaczania parametrów pacjenta (G i V) z danych klinicznych uzyskanych w czasie dializy, przewidując efekt, jaki dializa przyniesie pacjentowi przy znanych jej parametrach, przepisując dawkę dializy tak, by uzyskać określone stężenia mocznika.

Z obydwu równań wynika, że założone stężenia mocznika C (=Ct) można osiągnąć na drodze manipulowania czasem dializy t i klirensem K równym w zasadzie klirensowi dializatora K_D. Podstawiając wyliczone z wzoru (2a) C=G/K do uproszczonego równania (8) uzyskuje się w drugiej części po prawej stronie wzoru współczynnik G/K, który opisuje stan stały stężenia, gdyby czas dializy był nieokreślony. Prowadzi to do zapisu równania (8) w postaci:

(10)

gdzie:

C_SS ‑ stężenie stanu stałego,

K ‑ całkowity klirens (K_R+K_D).

Określenie e^(-Kt/V) opisuje stopień spadku stężenia w procesie I rzędu zachodzącym w objętości dystrybucji V, z której usuwa się daną substancję poprzez całkowity klirens K. Stanowi ono odwrotność wyrażenia e^(Kt/V) i maleje, zbliżając się do zera przy rosnącej wartości czasu t – i jest podstawą koncepcji tzw. wskaźnika dializy Kt/V[78]. Druga część równania (9) opisuje system osiągający równowagę pomiędzy stałym tworzeniem (proces 0 rzędu) i usuwaniem (proces I rzędu), jest więc opisem kombinacji układu, z którego usuwa się nagromadzoną substancję z jednoczesnym uwzględnieniem napływu nowej w tym samym czasie. Model, pomimo przyjęcia znacznych uproszczeń, implementowany klinicznie – jako jeden z niewielu – odniósł sukces i był podstawą działań optymalizujących leczenie hemodializami u tysięcy chorych.

Zakładając skrajne uproszczenia pomijające tworzenie mocznika (G=0) w czasie dializy, można przyjąć, że wyrażenie:

co prowadzi do przedstawienia wzoru (9) w postaci:

(11)

gdzie:

C ‑ stężenie w czasie dializy,

e ‑ podstawa logarytmu naturalnego.

Przedstawienie stężenia jako funkcji czasu i objętości dystrybucji ma zastosowanie praktyczne, równanie (11) po przekształceniach przybiera bowiem postać:

(12)

gdzie:

‑ skuteczność wydializowania mocznika,

i pozwala na stosunkowo dokładne przepisanie parametrów dializy.

Po obustronnym zlogarytmowaniu równania (12) uzyskujemy:

(13)

przy założeniu ‑ jak poprzednio ‑ że C=C_t.

Z ostatniego wzoru wynika, że skuteczność dializy, wyrażona ujemnym logarytmem stosunku stężeń C_t/C0, jest wprost proporcjonalna do klirensu dializatora i czasu dializy, a odwrotnie proporcjonalna do objętości dystrybucji toksyny eliminowanej z organizmu chorego. Wzór ten znalazł praktyczne zastosowanie w kontroli toksemii mocznicowej i przepisywaniu określonej dawki dializy (tzw. dawka przepisana, prescribed dose), a pewne jego przekształcenia umożliwiają ocenę skuteczności leczenia (dawka dostarczona, delivered dose) lub weryfikację uzyskanego klirensu (obliczanie klirensu efektywnego dializatora K_Deff) [79],[80],^71,76.

Zmianę stężeń mocznika w czasie zabiegu hemodializy przedstawia ryc. 7.

Ryc. 7. U dializowanego chorego stężenie mocznika jest funkcją czasu t.

Pierwsza funkcja C(t) powstała przez podstawienie do wzoru (8) warunku początkowego C₀=C0 i założenia, że K=K_R+K_D ‑ stanowiąc rozwiązanie równania (1). Druga funkcja, opisując krzywą C_t-C₂, opisuje stężenie mocznika po interwale czasowym Q przed kolejną dializą, przy założeniu że K=K_R

Z równania (9) wynika, że u chorego z niewydolnością nerek, leczonego powtarzalnymi dializami, stężenie mocznika we krwi jest funkcją tylko 6 zmiennych:

czasu t (t_D lub Q),

- klirensu K (K_D i K_R),

- objętości dystrybucji równej całkowitej wodzie ustroju V,

- tworzenia mocznika G.

Analiza zmian stężeń w czasie leczenia dializą (ryc. 7) i równanie (9) oraz (11) określają stężenie mocznika po dializie jako funkcję 5 zmiennych:

1. klirensu dializatora K_D,

2. czasu dializy t_D,

3. objętości dystrybucji V,

4. klirensu resztkowego K_R,

5. generacji mocznika G.

Na wartość stężenia mocznika przed kolejną dializą mają wpływ 4 zmienne:

- tworzenie mocznika G,

- klirens resztkowy K_R,

- objętość dystrybucji V,

- interwał czasowy pomiędzy dializami

Przedstawienie w podręczniku medycznym podstaw matematycznych modelu niesie za sobą pewne ryzyko napotkania na „opór materii”. Wychodzimy jednak z założenia, że bez tej matematyki nie będzie w przyszłości możliwy dialog pomiędzy pediatrą-nefrologiem a informatykiem, którzy działając wspólnie na rzecz optymalizacji decyzji terapeutycznych, muszą znaleźć wspólny język.

3.3. Koncepcja klirensu dializatora, współczynnik przepuszczalności masowej KoA, współczynnik ultrafiltracji K_Ufr

3.3.1. Klirens dializatora

Jest to podstawowy parametr opisujący zdolność dializatora do oczyszczania krwi z danej substancji, który można zdefiniować jako objętość krwi oczyszczona w jednostce czasu. Zakładając, że krew wpływa do dializatora z określoną prędkością Q_B (ml/min) i stężeniem substancji markerowej C_Bi i opuszcza dializator z tą samą prędkością Q_B lecz z niższym stężeniem substancji C_BO oraz przyjmując, że przepływy krwi i dializatu są przeciwbieżne celem zachowania maksymalnego gradientu stężeń - przy tej geometrii przepływu uzyskuje się najwyższe wskaźniki dyfuzji - zjawiska zachodzące w dializatorze można przedstawić według uproszczonego schematu (ryc. 8):

Ryc.8. Schemat przepływów krwi i dializatu w dializatorze kapilarnym. QB –przepływ krwi, QD – przepływ dializatu, CB – stężenie substancji we krwi, CD- stężenie substancji w dializacie, i – (inlet) wpływ, o –(outlet) – wypływ. Wg.[81]

Powracająca z dializatora krew rozdziela się na dwie frakcje: 1) tę, która uległa całkowitemu oczyszczeniu, stąd C_BO1=0 i 2) tę, która zachowała swoje wejściowe stężenie, C_BO2=C_Bi . Oczyszczona frakcja krwi jest równa klirensowi danej substancji[82] a jego wartość, pomijając zjawisko ultrafiltracji, można opisać wzorem:

(14)

Różnica pomiędzy ilością cząstek wpływających z krwią do dializatora (Q_{B x} C_Bi) a ilością go opuszczającą (Q_Bx C_Bo) musi znaleźć się w dializacie

(15)

O ile dializat na wejściu nie zawiera danej substancji (C_Di=0), równanie (15) można uprościć do postaci:

(16)

i wyliczyć klirens dializatora:

(17)

Z równań (14) i (15) wynika, że wartość klirensu może być mierzona albo od strony krwi albo dializatu. W drugim przypadku, chcąc zmierzyć wartość K_D niezbędne byłyby próbki i krwi i dializatu. Klirens opisuje objętościowy stopień usuwania. Uwzględniając jednak równanie zachowania masy (do zachowania której dochodzi w dializatorze) warto pamiętać, że tak naprawdę dopiero wzór uwzględniający wielkość UFR, gradienty stężeń i wielkość przepływów opisuje rzeczywiste zjawisko usuwania od strony krwi (K_B) i od strony dializatu (K_D’):

lub (18a,b)

gdzie: Q_F – wartość ultrafiltracji, wg ^71,81.

Pojęcie dializansu jest używane w znaczeniu technicznym, głównie dla porównania całkowitego usuwania cząstek krwi, o ile ich stężenie w dializacie jest różne od 0 (gdy C_Di=0, klirens jest równy dializansowi).

W dializatorze dochodzi do procesu przemieszczania cząsteczek z krwi do dializatu przez błonę półprzepuszczalną. Za przemieszczanie cząsteczek odpowiadają dwa podstawowe mechanizmy: dyfuzja (transport dyfuzyjny) i konwekcja (transport konwekcyjny). Wartość transportu dyfuzyjnego zależy od trzech czynników⁶⁶ i może być opisana uproszczonym wzorem:

(19)

gdzie:

K_o ‑ współczynnik przepuszczalności błonowej, zależny od sumy oporności dyfuzyjnej R_o trzech przedziałów: krwi, błony i dializatu; gdzie K_o=1/R_o

A ‑ efektywna powierzchnia błony

‑ średni gradient stężeń po obydwu stronach błony.

Wartość KoA danego dializatora (w ml/min) charakteryzuje jego zdolność do przepuszczania substancji rozpuszczonej i zmienia się odwrotnie proporcjonalnie do logarytmu masy cząsteczkowej tej substancji[83]. Jako odrębny parametr – KoA nie ma zastosowania w dializoterapii, a służy wyłącznie do precyzyjnego wyliczenia wartości klirensu dializatora dla danej substancji - o ile znane są wartości przepływu krwi i dializatu. Wyliczenie klirensu umożliwia wzór⁶⁶:

(20)

gdzie:

Równanie to pozwala wyliczyć klirens dializatora przy znanej wartości KoA dla danych przepływów krwi i dializatu lub po przekształceniu – wyliczyć wartość KoA każdego dializatora, znając wartość klirensu danego związku przy znanych przepływach, wg wzoru:

(21)

Z praktycznego punktu widzenia wartość KoA 30-300 charakteryzuje małe dializatory, o optimum oczyszczania przy przepływach krwi od 30-70 ml/min. Dializatory o KoA 300-600 zachowują liniową charakterystykę pracy w zakresie przepływu krwi od 50-150 ml/min; dializatory o KoA 600 – 1000 i wyżej – nawet do 250 ml/min.

Znajomość KoA pozwala na wyliczenie klirensów i dobór właściwego dializatora^66, którego możliwości nie należy przeceniać, bezproduktywnie zwiększając przepływy krwi⁶⁶. Należy pamiętać, że wyliczone na podstawie KoA klirensy są klirensami in vitro, tzn. wyznaczonymi warunkach testowych w homogennych roztworach o znanym stężeniu toksyny i ustalonych warunkach przepływu i ultrafiltracji. W praktyce , klirensy in vivo są o ok. 12-13% niższe (tzw. rzeczywisty klirens dla wody krwi, z uwzględnieniem poprawki hematokrytowej)[84],66. Uruchomienie mechanizmów konwekcji wymuszającej ruch cząsteczek z rozpuszczalnikiem – o ile dializator jest przystosowany do tego typu pracy – przesuwa wartość KoA powyżej 1000 ml/min. Możliwość skutecznej eliminacji cząsteczek o średniej masie w zakresie od 2.5-20 kD stwarzają techniki HF i HDF, operujące wysokoprzepuszczalnymi błonami o KoA>1200-1500. Klirens dializatorów o niskich współczynnikach przepuszczalności masowej jest błonowo-zależny (od wartości KoA). Ze wzrostem KoA staje się przepływo-zależny (od wartości QB). Miejmy to na uwadze, dobierając optymalne przepływy krwi lub przy zbyt niskich klirensach – sięgając po większe dializatory (p. tabela 5).

3.3.2. Współczynnik ultrafiltracji dializatora

W potocznym pojęciu medycznym ultrafiltracją nazywamy proces usuwania wody z krwi pacjenta w czasie zabiegu hemodializy, podczas którego do dializatu pod wpływem ciśnienia hydrostatycznego przechodzi woda i rozpuszczone w niej związki niskocząsteczkowe. Wielkość ultrafiltracji opisuje wzór:

(22)

gdzie:

t_D - czas dializy (godz.)

K_UFR - współczynnik UFR

TMP - ciśnienie przezbłonowe (trans membrane pressure)

W praktyce o wielkości ultrafiltracji decydują wielkości TMP (gradient ciśnień hydrostatycznych w poprzek błony) i KUFR. Producenci dializatorów podają zarówno KUFR jak i górną, graniczną wartość TMP dla danej błony. Istnieje zawsze ryzyko zbyt szybkiego odwodnienia pacjenta, o ile stosujemy dializatory o wysokim K_UFR i operujemy wysokimi wartościami TMP (co warunkuje intensywność odwadniania). O całkowitej wartości UFR (ml) decyduje c z a s dializy.

Większość nowoczesnych sztucznych nerek automatycznie dobiera i kontroluje wartość TMP w stosunku do zadanej wartości UFR=BW₁-BW_t, tzn. różnicy ciężaru ciała przed- i po HD:

według wzoru:

(23)

gdzie: BW1 – ciężar ciała pacjenta przed hemodializa

BWt – ciężar ciała pacjenta po hemodializie

tD – czas dializy w minutach

Współczynnik K_UFR dializatora powinien być jednak na tyle wysoki, by wartości TMP niezbędne do uzyskania zadanej objętości ultrafiltracji nie groziły naruszeniem ciągłości błony. W przeszłości podnoszono problem zbyt wysokich wartości współczynnika ultrafiltracji dializatorów używanych w praktyce pediatrycznej (na skutek nasilonej ultrafiltracji mogło by dojść do spadku ciśnienia tętniczego rozwoju wstrząsu)[85]. Obecnie byłby to problem szczególnie związany ze stosowaniem niektórych nowszych typów dializatorów, takich jak dializatory wysoko-filtracyjne lub dializatory o wysokiej wydajności. Powszechne stosowanie maszyn, dzięki którym można automatycznie kontrolować stopień ultrafiltracji wyeliminowało ryzyko zbyt szybkiego odwadniania niezależnie od wartości K_UFR [86].

Tabela 5. Przykłady charakterystyki wybranych dializatorów stosowanych w dializoterapii pediatrycznej:

Typ dializatora PRODUCENT	Lundia Pro100 GAMBRO	Lundia Pro200 GAMBRO	F3 FRESENIUS	F4 FRESENIUS	F6 FRESENIUS	PSN-120 BAXTER	NT1208 HG BELLCO	GFS Plus 11 GAMBRO
powierzchnia(m^2) typ dializatora rodzaj błony grubość błony(μ) KoA (ml/min) KUFR(ml/godz/mmHg) FBV (ml) Sterylizacja	0.3 P Gambrane^R 15 98 2.2 30 ETO	0.5 P Gambrane^R 15 207 3.5 56 ETO	0.4 K polisulfon 30 290 1.7 30 ETO lub para wodna	0.7 K polisulfon 30 440 2.8 44 para wodna	1.3 K polisulfon 30 670 5.5 84 para wodna	1.2 K SMC’ 9 614 6.7 78 ETO	1.15 K hemofan 8 500 3.1 67 promienie gamma	1.1 K hemofan 8 504 5.5 60 para wodna
Klirensy mocznika : QB-50 ml/min QB-100 ml/min QB-150 ml/min QB-200 ml/min	45 64 68 71	50 84 105 114	50 92 121 140	50 98 136 164	50 100 145 183	50 99 144 180	50 99 140 170	50 99 140 171

Uwagi:

Klirensy „in vivo” po skorygowaniu o tzw. „poprawkę hematokrytową” są średnio o 12-13% niższe niż podane wartości „in vitro”[87]

ETO – tlenek etylenu

SMC – syntetycznie modyfikowana celuloza

P– dializator płytowy

K– dializator kapilarny

3.4. Zasady modelowania, który model stosować?

Po dwudziestu latach modelowania kinetycznego dializy nefrolodzy (w tym dziecięcy) są bogatsi o doświadczenie związane z wprowadzeniem i stosowaniem modelowania kinetycznego dializy, natomiast nadal wiele kontrowersji wzbudza zastosowanie i analiza przydatności tego – a nie innego modelu i tych – a nie innych parametrów wyjściowych, uznanych jako miary adekwatności (lub skuteczności) dializy. Istnieje zgodność, że dzięki modelowaniu mamy wgląd w stan metaboliczny pacjentów, możemy ocenić skład ciała chorych (objętość dystrybucji, ocena stanu odżywienia), przepisać indywidualnie dawkę dializy i dokonać i optymalizacji leczenia dializą^2. Z w/w powodów modelowanie hemodializy (i dializy otrzewnowej również) stwarza – jak żadna inna metoda – szansę na poprawę odległych wyników leczenia u dzieci[88],[89],^38,31. Wyniki badań własnych jednoznacznie wskazują, że w codziennej praktyce klinicznej model jednoprzedziałowy daje tylko niewiele różniące się od modeu dwuprzedziałowego wyniki. Jest znacznie prostszy, operuje niewielką liczbą danych wejściowych, łatwych do wyznaczenia w warunkach każdego oddziału/stacji dializ. Jego przydatność do modelowania hemodializy jest zdecydowanie większa, mimo pewnych niedoskonałości. Jeżeli lekarze będą pamiętać o krytycznych dla wyników modelowania parametrach wejściowych (stężenie mocznika po dializie Ct i klirens dializatora) – wiarygodność danych wyjściowych (V, G, pcr, Kt/V, TAC, TAD) nie powinna budzić zastrzeżeń.^49. Dla tych, którzy nie modelują systematycznie chorych a jedynie posługują się wybiórczo poszczególnymi wskaźnikami np. Kt/V, URR (urea reduction rate) lub współczynnikiem katabolizmu białka - pcr) - ocena adekwatności dializy (zwłaszcza u dzieci) może okazać się działaniem niepełnym, obarczonym ryzykiem nie wychwycenia przyczyn niedodializowania lub niedożywienia[90].

.

3.4.1. Obliczanie dawki dializy

Dializoterapia jest działaniem wymiernym, podlegającym określonym prawom fizycznym przepływu mas⁷¹. Dawkę dializy można opisać wzorem (13), wykorzystując go równocześnie do wyliczenia podstawowego parametru operacyjnego dializy, jakim jest czas, przy znanym klirensie dializatora K i oszacowanej objętości dystrybucji V.

Wskaźnik dializy Kt/V, równy ujemnemu logarytmowi stosunku stężeń po/przed dializą (-ln(Ct/C0) opisuje skuteczność dializy, wyrażoną ułamkiem objętości dystrybucji V oczyszczonej klirensem K w czasie t. Od lekarza zależy, czy uzna iż ma ona być duża – Kt/V powyżej 1,2-1,4 lub niewielka – 0,3-0,6. Każdej skuteczności będą odpowiadały określone stężenia mocznika przed i po zabiegu HD. Upraszczając, jeżeli pamiętamy, że 70% spadkowi stężenia mocznika odpowiada wartość wskaźnika dializy 1,2 można w ogóle pominąć logarytm Ct/C0 i operować jedynieodpowiadającą mu wartością wskaźnika dializy. W odnalezieniu właściwych wartości pomocne są publikowane wcześniej tabele lub wykonanie podstawowego działania na kalkulatorze kieszonkowym z funkcją logarytmu naturalnego (ln).

Z przekształcenia wzoru (13) wyliczamy czas niezbędny do uzyskania zakładanego spadku stężenia mocznika, wg wzoru:

t = [-ln(Ct/C0)] x V/ K_D (24)

przy założeniu, że wartość K_D jest stała.

W tym miejscu niezbędne są 2 dodatkowe informacje: - ile wynosi wartość V – objętości dystrybucji? oraz - ile wynosi klirens dializatora K_D? Nie popełnimy dużego błędu, jeżeli przyjmiemy V = 0,6 ciężaru ciała dziecka (wyrażoną w ml)³¹,^89,37. Nt. klirensu wypowiadaliśmy się w rozdziale 3.3.1. Z pewnym przybliżeniem, na podstawie danych in vitro podanych przez producentów, można przyjąć, że in vivo (skorygowany o wartość hematokrtytu) będzie on ok. 12-13% niższy niż podany dla danego przepływu krwi. Dla średniej wielkości dializatorów będzie to ok. 87 ml/min przy przepływie 100 ml/min; (p.tabela 4). Zakładając uzyskanie wskaźnika dializy 1,2, dysponując dializatorem o klirensie 87 ml/min, czas dializy u 30 kg pacjenta będzie wynosił:

t = 1,2 x (30 000 ml x 0,6) : 87 ml/min

t = 248 (min)

Ten wzór opisuje tzw. dawkę dializy przepisaną (prescribed), do wyliczenia której posługujemy się szacunkową objętością dystrybucji i przybliżoną wartością klirensu. Określenie V jest obarczone błędem. Nie sprawdziły się u dzieci wzory populacyjne Watsona i wsp.[91].V waha się w szerokim zakresie od 40 % u dzieci otyłych do 70 % ciężaru ciała u dzieci szczupłych i przewodnionych. Wartość V, determinując potrzeby dializacyjne chorego, p r z e s z a c o w a n a - może spowodować uzyskanie niedostatecznego spadku stężenia i niedodializowanie. N i e d o s z a c o w a n a – zbyt gwałtowny spadek stężenia mocznika i towarzyszące mu objawy kliniczne związane ze zbyt szybką zmianą molarności krwi. Przytoczony wzór (24) jest przez nas używany na co dzień w sytuacjach przepisywania czasu dalizy u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, do korekcji dawki dializy, do wyliczania czasu dializy po zmianie dializatora lub po zmianie przepływu krwi, do rozpoczynania programu leczenia powtarzalnymi hemodializami⁶⁶. U chorych z ostrą niewydolnością nerek i u chorych z PNN, u których wyjściowe stężenie mocznika przekracza 33 mmol/l, podczas pierwszej dializy bezpieczniej jest obniżać stężenie mocznika o ok. 30% (-ln(Ct/C0) = 0,36); podczas drugiej (kolejnej) – o 40% (-ln(Ct/C0) = 0,51); podczas trzeciej – o 50% (-ln(Ct/C0) = 0,69). Umożliwia to łagodne i stopniowe wychodzenie z mocznicy.

Wzór (13) pozwala także na wyliczenie tzw. dawki dializy dostarczonej ( delivered dose), o ile - na podstawie stężeń mocznika przed i po dializie wyliczymy wartość logarytmu naturalnego ln(C0/Ct) równą wskaźnikowi dializy Kt/V. Aktualne wytyczne DOQI Guidelines (National Kidney Fundation 2001) podają wartość dawki przepisanej na 1,3; dostarczonej na 1,2 dla modelu jednoprzedziałowego. Jeżeli stosujemy model dwuprzedziałowy, dawka dializy dostarczona może wynosić tylko 1,05[92]. Bardziej precyzyjnie dawkę dializy dostarczonej można wyliczyć z zalecanego przez DOQI wzoru Daugirdasa, uwzględniajacego ultrafiltrację⁹².

Wzory pozwalające precyzyjnie wyliczyć Kt/V

1. Wg Daugirdas i wsp.:

Kt/V = - ln (R-0,008 x T) + (4- 3,5 x R) x UF/W

gdzie:

R = mocznik po/mocznik przed dializą

T = czas zabiegu ( w godzinach)

UF = wartość ultrafiltracji

W = masa ciała po zabiegu

lub innych wzorów, które pozwalaja wyliczyć wartość Kt/V wprost ze spadku stężeń mocznika (URR, urea reduction rate), przedstawionych poniżej:

2. wg Jindal i wsp.: Kt/V = (0,04 x PRU) – 1,2

3. wg Lowrie i wsp.: Kt/V = (0,024 x URR) – 0,276

4. wg Basile i wsp.: Kt/V = (0,023 x PRU) – 0,284

wg ⁹²

Do decyzji lekarza pozostawiamy metodę obliczania dostarczonej dawki dializy. Z praktycznego punktu widzenia – o ile ktoś nie dysponuje odpowiednim oprogramowaniem komputerowym, warto sięgnąć po najprostszy inżynierski kalkulator i w kilka sekund wykonać stosowne obliczenia dostarczonej dawki dializy, dysponując wyłącznie 2 danymi: tj. stężeniami mocznika przed C0 i po dializie Ct , wykonując działanie:

[C0] [:] [Ct] [=] [ln] (= Kt/V).

Najczęstszymi błędami popełnianymi przy wyliczeniach przepisanej dawki dializy jest:

1. założenie patologicznie optymistycznych wartości klirensu dializatorów. Różnice in vivo sięgają od 12 % (do 25 %) w stosunku do wartości in vitro podawanych przez producentów, optymistyczne założenie, że pompy krwi rzeczywiście tłoczą objętości zgodne z nastawem. Przy przekroczeniu obrotów 250 ml/min i wyższych- rzeczywiste przepływy mogą być nawet o 10% mniejsze od zakładanych,

2. niedoszacowanie rzeczywistego czasu dializy, który jest z reguły krótszy od zakładanego. Dojście do pełnych przepływów krwit r w anawet do 5-10 minut!

3. recyrkulacja w dostępie naczyniowym. Opór spływu żylnego, słaby napływ tętniczy, spotykane często w dializoterapii pediatrycznej odwrócenie linii przy końcówkach cewnika, zbyt bliskie sąsiedztwo kaniul, igły kaniul skierowane ku sobie, zrosty lub tętniakowate poszerzenia przetoki, obecność żył perforujących – sa głównymi przyczynami tego zjawiska.

4

. recyrkulacja systemowa (sercowo-płucna) – p. ryc. 4b

Na błędną ocenę dostarczonej dawki dializy składa się kilka przyczyn:

1. Nawet najrzetelniej modelowana sesja dializacyjna jest tylko p o j e d y n c z y m zabiegiem dializy, na podstawie którego ekstrapolujemy wyniki pozostałych 12 lub 13 sesji wykonywanych u dziecka w ciągu miesiąca. To z reguły prowadzi do przeceniania rzeczywistych skutków dostarczonej terapii

2. Pomijamy w globalnym szacunku dializy niewykonane. Wg Schwab’a [93] 5-10% pacjentów doświadcza w miesiącu opuszczenia sesji dializacyjnej. Są obecni na sesji modelowej, wyniki tej sesji i wyliczone, dostarczone Kt/V - są podstawą decyzji terapeutycznych. Opuszczone dializy (>10%) korelują ze śmiertelnością, której wartość przekracza korelacje z Kt/V.

3. Reutylizacja dializatorów znacząco zaniża wartość klirensów rzeczywistych i powoduje narastanie różnicy K_D pomiędzy cząsteczkami o niskiej i średniej masie[94]. Podchloryn (rzadko lub w ogóle nie stosowany u dzieci) pozwala na utrzymanie klirensów dla średnich cząsteczek ale - nasila utratę albuminy.

4. Zjawisko odbicia (rebound) znacząco wpływa na wartość wyliczonego Kt/V. Odbicie zależy od gradientu stężeń, czasu dializy, rodzaju dializy (np. HED), recyrkulacji systemowej, kompartmentowości ustroju , Kc, epizodów hipotonii śróddializacyjnej, Wobec braku standaryzacji czasu pobrania próbek krwi do oznaczenia Ct – proponuje się czas 1 godziny po sesji modelowej, poprawkę czasową niwelująca odbicie (t = +35 minut) pobieranie krwi do wyliczenia Kt/V na 35 minut przed końcem hemodializy (C_equilibrated).⁴⁰.Z naszych wieloletnich doświadczeń wynika, że odczekanie z pobraniem próbki krwi po HD o 20-30 minut zmniejsza wartość wyliczonej dawki dializy u dzieci o ok. 10% w porównaniu do dawki wyliczanej ze stężenia Ct mierzonego bezpośrednio po zakończeniu dializy⁴⁹.

4. Monitorowanie adekwatności dializy

4.1. Ocena skuteczności leczenia nerkozastępczego. Adekwatność dializy.

Próby uproszczenia i opisania za pomocą obiektywnych wskaźników terapii nerkozastępczej zaowocowały opracowaniem modeli matematycznych opisujących mocznicę, wykorzystujących mocznik jako substancję markerową[95],⁷⁸, ⁸¹. Te modele pozwalają wyliczyć wskaźniki, za pomocą których obecnie najczęściej określa się adekwatność dializy. Ich powtarzalność, możliwość porównywania oraz - mimo wszystko - prostota wyliczania (a więc i koszt) przemawiają za ich ogromną przydatnością praktyczną również w dializoterapii pediatrycznej.

Do oceny skuteczności i porównania stosowanego leczenia nerkozastępczego wprowadzono pojęcie dializy adekwatnej. Najprościej można powiedzieć, że dializa adekwatna to taka dializa, przy której obserwujemy dobry stan kliniczny pacjenta, nie obserwujemy powikłań związanych z mocznicą oraz uzyskujemy akceptowane tzw. wskaźniki adekwatności dializy i określone stężenia biochemicznych markerów mocznicy. Za większość z wyżej wymienionych parametrów odpowiada właściwa d a w k a dializy i biozgodność stosowanych materiałów oraz właściwe żywienie i leczenie wspomagające. Adekwatna dializa powinna być jak najlepiej dostosowana do indywidualnych potrzeb i prowadzona w sposób nie tylko przedłużający życie dzieci ale i zapewniający im zadawalającą jego jakość[96]. Najbardziej właściwe wydaje się całościowe rozumienie tego pojęcia, stąd adekwatność dializoterapii można omawiać na płaszczyźnie:

· osiągania przez pacjenta zalecanych wskaźników adekwatności dializy, wyliczanych na podstawie kinetyki mocznika i kreatyniny, takich wskaźnik Kt/V, TKK, pcr, TAC czy TAD lub innych wskaźników skuteczności wydializowania⁷⁸,⁹².

· właściwej kontroli współtowarzyszących zaburzeń biochemicznych i leczenia niedokrwistości[97].

· niskich wskaźników powikłań dializacyjnych. W zależności od stosowanej metody dializacyjnej bierze się pod uwagę liczbę powikłań śróddializacyjnych, brak złego samopoczucia obserwowanego po zabiegu hemodializy, brak problemów związanych z dostępem naczyniowym w przypadku pacjentów hemodializowanych, - a u dializowanych otrzewnowo - niskie wartości współczynników zapaleń otrzewnej, zakażeń ujścia czy tunelu cewnika i rzadkim występowaniu pozostałych powikłań mechanicznych dializy otrzewnowej^97.

· oceny klinicznego stanu ogólnego chorych, braku cech niedożywienia, braku cech przewodnienia, dobrej kontroli ciśnienia tętniczego krwi, nieobecności powikłań narządowych[98],^96.

· szeroko pojętej, zadowalającej jakości życia chorych dializowanych, ich aktywności społecznej (np. w przypadku dzieci uczęszczania do szkoły, inych kontaktów z rówieśnikami i starszymi), uczestniczenia w obozach, korzystanie z tzw. dializ wakacyjnych[99],[100].

· niskich współczynników hospitalizacji pacjentów⁹⁰ .

· poziomu komórkowego, czyli uwzględniać kataboliczny i aktywizujący immunologicznie wpływ błony dializatora lub zanieczyszczeń płynu dializacyjnego u chorych hemodializowanych[101]. U chorych dializowanych otrzewnowo taką rolę może odgrywać działanie niektórych bio-niezgodnych składników płynu dializacyjnego (produkty degradacji glukozy, niskie pH płynu)[102].

· oceny tempa rozwoju i wzrostu u dzieci⁹⁷,^31,20,[103].

· długoletniego przeżycia chorych i niskiej ich śmiertelności[104],[105],[106],[107]

· stosowania właściwej diety i uzupełniania ewentualnych niedoborów[108].

To bardzo holistyczne podejście do pacjenta dializowanego oddaje także pewien ciekawy wskaźnik – MDt/P (MD-doctor, t-time, P-patient), który odpowiada ilości czasu, jaki poświęca lekarz na badanie i kontrolę pacjenta[109]. Warto polecić go pediatrom, gdyby mieli wątpliwości odnośnie wyników dializoterapii we własnych ośrodkach!

Należy także wyjaśnić pojęcie tzw. dializy optymalnej, która - w odróżnieniu od dializy adekwatnej, będącej pewnym standardem ku któremu zmierzamy - jest najlepszą z możliwych dializą pacjenta^98. Wg niektórych, za taką dializę można uważać codzienną, domową hemodializę, która ma niezwykle korzystny wpływ na kontrolę ciśnienia tętniczego, samopoczucie chorych, stężenie albuminy, wartość hematokrytu, funkcję przetoki tętniczo-żylnej oraz kontroluje skutecznie hiperfosfatemię, w porównaniu do standardowego programu hemodializ wykonywanych 3 razy w tygodniu[110],[111].

Z powyższych rozważań wynika, że standardem w hemodializoterapii pediatrycznej powinno być adekwatne dializowanie chorych postrzegane kompleksowo. Praktyka kliniczna uczy jednak, że jest to zadanie bardzo trudne[112].

Ogromny wpływ na adekwatność dializy dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek ma ich stan kliniczny w momencie rozpoczynania leczenia nerkozastępczego. Stan kliniczny przed rozpoczęciem dializoterapii, w rozumieniu zaawansowania mocznicy, na który składa się współistnienie schorzeń dodatkowych, obecność powikłań mocznicowych (uwaga: early vs late referral), właściwa specjalistyczna opieka lekarska przeddializacyjna, czy wreszcie stopień zachowania resztkowej funkcji nerek[113],[114]. Są to czynniki w znacznym stopniu rzutujące na rokowanie, osiąganie adekwatnej dializy i zapewniające lepsze przeżycie chorych[115].

Istotne jest także porównanie klirensów dla cząsteczek mocznika i kreatyniny (markerów toksemii mocznicowej) osiąganych przez błonę dializatora podczas zabiegów hemodializy lub przez błonę otrzewnową, do klirensów nerkowych. Klirens mocznika wyrażony w litrach na tydzień wynosi dla zdrowej nerki ok. 750, dla dializatora kapilarnego ok. 130-140 (w hemodializie 3 x 4 godz/tydzień), a w CADO - 70. Podobnie wyglądają analogiczne wartości określone dla kreatyniny (1260, 130 i 55 litrów/tydz.). Klirensy te dotyczą wyłącznie małych cząsteczek, używanych do wyliczania wskaźników adekwatności i traktowanych jako markery. Podkreśla to wspominaną wcześniej „niedoskonałość” terapii nerkozastępczej aplikowanej dzieciom.

4.2. Wskaźniki adekwatności hemodializy

Pierwsze próby zwrócenia uwagę na fakt, że dawka dializy może wpływać na przeżycie pacjentów pochodzą z prac Gotcha i Sargenta i wielośrodkowego badania National Cooperative Dialysis Study (NCDS), które wykazały, że wartości współczynnika katabolizmu białka pcr powyżej 1 g/kg/d oraz dobra kontrola toksemii mocznicowej wyrażona uśrednionym stężeniem mocznika w czasie TAC (około 50 mg% BUN) korelują z niską śmiertelnością chorych dializowanych[116]. Dodatkowo wprowadzony wskaźnik Kt/V wyliczany na podstawie zmian stężeń mocznika w czasie sesji hemodializy – stał się najbardziej popularnym parametrem, za pomocą którego określa się obecnie dawkę dializy. Po raz pierwszy w tychże badaniach udowodniono, że zwiększenie wskaźnika Kt/V powyżej wartości 0,9 przyniosło znaczne obniżenie śmiertelności pacjentów⁷⁸.

Do chwili obecnej, poza modelem kinetycznym posiadającym pewne wady, opisano kilka innych sposobów określania wskaźnika Kt/V i oceny dawki dializy, jak np. bed-side formulas[117], modele dwuprzedziałowej dystrybucji mocznika^36,49czy wreszcie modele z bezpośrednim pomiarem stężenia mocznika płynie dializacyjnym[118]. Jednakże zalecenia NKF DOQI wymieniają właśnie kinetyczne modelowanie mocznika jako najbardziej właściwe do oceny adekwatności hemodializy^92.

Wyjściowe parametry modelowania są aktualnie powszechnie używane i w wielu badaniach udokumentowano rokowniczy wpływ dawki dializy, opisanej przez Kt/V na przeżycie chorych dializowanych¹⁰⁴,^105,106. Możliwość wyliczania i ocena parametrów będących wskaźnikami adekwatności znacząco przyczyniła się do poprawy jakości leczenia hemodializą, umożliwiła indywidualizację dawki dializy i dostosowywanie jej do potrzeb metabolicznych pacjentów⁷¹,[119] również pediatrycznych ²⁰,^89.

Wyliczany z modelu kinetycznego współczynnik katabolizmu białka – pcr (protein catabolic rate) okazał się bardzo pomocny w rozpoznawaniu niedożywienia dializowanych chorych niezależnie od wieku[120],³¹,^78,89,¹⁰⁷. Prosta interpretacja tego wskaźnika jest jednak trudna i wymaga kompleksowej oceny metabolicznej. Po wielu latach zaniechania korzystania z TAC, uwagę na jego rokownicze znaczenie zwrócił ponownie Twardowski, analizując wyniki pacjentów hemodializownych w systemie daily dialysis¹¹¹. Uśrednione odchylenie stężenia w czasie TAD, wprowadzone do dializoterapii przez Lopota⁸¹, nie było powszechnie stosowane w ocenie adekwatności dializy pediatrycznej. Wieloletnie własne doświadczenia wskazują, że skorelowany z objawami klinicznymi TAD może być bardzo przydatny do oceny niefizjologii leczenia jak i do optymalizacji dializy. Ku temu wskaźnikowi zwrócili się ponownie lekarze dializujący pacjentów codziennie, wskazując na korelacje pomiędzy niskimi wartościami TAD i dobrym stanem klinicznym chorych^111.

Tabela 6. Parametry skuteczności HD wynikające z modelowania klinicznego dializy, możliwe do stosowania w dializoterapii pediatrycznej.

Parametry	Opis
Wskaźnik dializy Kt/V (dialysis index)	Uniwersalny parametr określający dawkę dializy. Kt/V równy 1,0 oznacza, że w czasie sesji dializacyjnej oczyszczeniu podlega 100% całkowitej wody ustroju. Za miernik skuteczności uznaje się w tej chwili Kt/V = 1,2. Wskaźnik ten koreluje z rokowaniem i objawami mocznicowymi. Wartości prawidłowe 1,2 – 1,4; zalecane u dzieci- 1,4
Uśrednione stężenie mocznika w czasie - TAC (time averaged concentration)	określa skumulowanie narażenia pacjenta na mocznicę. Wartości prawidłowe to 50 mg% BUN ± 10. Niskie wartości (<40) świadczą o niedożywieni lub skutecznym klirensie resztkowym. Wysokie wartości (80-100 mg%) są typowe dla niedodializowania i lub bardzo wysokiego katabolizmu białka. Wartość zalecana u dzieci 40-60 mg%.
Współczynnik (znormalizowany) katabolizmu białka (protein catabolic rate)	wyliczona ilość zmetabolizowanego białka w g/kg masy ciała / dobę. Podstawowy parametr metaboliczny pozwalający ocenić stan odżywienia. Wartości poniżej 0,8 g/kg/dobę mogą świadczyć o niedożywieniu. Norma w zakresie 0,8 – 1,2 g/kg/dobę. Hiperkatabolizm (pcr >1,4 g/kg/dobę) może być przyczyną gwałtownego wzrostu mocznika i TAC. Wartość zalecana u dzieci 1.0-1.4 g/kg/d.

* BUN (blood urea nitrogen); dzieląc wartość mg% BUN przez 2,8 otrzymujemy stężenie mocznika w mmol/l.

4.3. Możliwości optymalizacji terapii

4.3.1. Optymalizacja hemodializy

Optymalizacja oznacza w automatyce wybór najlepszego z możliwych rozwiązań danego problemu przy zadanych ograniczeniach. Optymalizować dializę znaczy tak zmieniać jej parametry, by uzyskać najlepszy z możliwych wynik leczenia pacjenta. Ograniczenia wynikają z niedoskonałości samej hemodializy i niemożności spełnienia wszystkich wymagań w jednym czasie. Innym ograniczeniem pozostaje nieciągłość samego procesu dializy, która jest cyklicznie powtarzana i dopuszcza wzrost toksemii (co już samo w sobie nie jest fizjologią). Optymalizacja dializy jest więc trudnym zadaniem. Modelowanie kinetyczne dializy znacznie ją ułatwiło. w wyniku wielomiesięcznych obserwacji klinicznych i analizy rokowania pacjentów narażonych na różne stopnie toksemii mocznicowej możliwe stało się mapowanie wyników tych chorych i odniesienie rokowania określonego wskaźnikiem powodzenia lub niepowodzenia terapii do takich parametrów, jak: stężenie mocznika przed dializą środkową w tygodniu (C1), współczynnika katabolizmu białka pcr i wskaźnika dilalizy Kt/V (mapa wg Gotcha i Sargenta), uśrednionego stężenia mocznika w czasie TAC i pcr (mapa wg Depnera)⁸⁰ lub TAC i uśrednionego odchylenia stężenia mocznika w czasie TAD (mapa wgLopota⁾⁹⁰. Z doświadczenia autorów wynika, że mapowanie z wykorzystaniem procedur komputerowych systemów nadzoru (Dial, Nephron), symulacja oraz działania optymalizacyjne – pozwalają na skuteczną kontrolę toksemii mocznicowej i wybór optymalnej strategii dializy. Możliwe są dowolne kombinacje czasu dializy, klirensu dializatora, liczby dializ w tygodniu. Jedynymi, uciekającymi z pod kontroli parametrami są.. międzydializacyjne przybory ciężaru ciała i stężenia fosforu!

Korzystanie z programów komputerowych umożliwia równoczesne mapowanie wyników każdej sesji i natychmiastowe propozycje optymalizacji. Programy zawierają również procedury, które pozwalały dopasować lub wyznaczyć parametry dializy (czas, klirens, typ dializatora, przepływ krwi, częstość dializ w tygodniu, na podstawie:

1. założonej dawki dializy (prescribed dose). Przy znanym stężeniu mocznika przed dializa arbitralnie zakładamy oczekiwaną wartość stężenia mocznika po dializie. Program pozwala obliczyć niezbędną wartość wskaźnika dializy Kt/V i określić alternatywnie czas lub klirens niezbędny do jej uzyskania. Informacja o klirensie może być przełożona na rodzaj dializatora lub wielkość przepływu krwi.
2. skorygowanej dawki dializy, w zależności od aktualnej wartości pcr. Na podstawie obserwacji i analizy rokowania ustalono zależność pomiędzy niezbędną skutecznością dializy do pokrycia zwiększonego katabolizmu białka. Alternatywnie, jak w metodzie 1, możemy zmieniać czas dializy lub klirens dializatora.
3. założonego poziomu toksemii mocznicowej, opisanej wartością TAC. Wiadomo, że najlepsze rokowanie zapewnia dializowanym TAC w zakresie od 43-65 mg% BUN, czyli 15,3 - 23,1 mmol/l mocznika. Zakładając bezpieczny poziom, np. 50 mg% lub niżej - można alternatywnie dobrać czas dializy lub klirens dializatora. Ta metoda optymalizacji nie nadaje się jednak dla dzieci katabolizujących znaczne ilości białka. Czasy dializy tych chorych musiałyby w wielu przypadkach przekroczyć 6 godzin, by uzyskać właściwą skuteczność terapii. Warto – po zidentyfikowaniu przyczyny prowadzącej do podwyższenia TAC (niedodializowanie – dlaczego?, hiperkatabolizm – dlaczego?) – wyjaśnić przyczynę i usunąć problem, zamiast uciekać się do wydłużania czasu dializy w granicach nieakceptowanych przez dziecko lub jego rodzinę.
4. analizy mapowania TAC/TAD i ustalenia strategii postępowania mającej doprowadzić do obniżenia toksemii mocznicowej (TAC) poprzez modyfikację diety lub zmianę parametrów dializy (czasu lub klirensu) lub zmniejszenie dużych wahań stężeń mocznika w cyklu dializacyjnym. Bardzo skutecznym sposobem zmniejszania TAD okazał się program codziennej hemodializy^111, z licznymi , korzystnymi dla chorych skutkami klinicznymi, do znaczącego obniżenia TAC włącznie. U wielu hiperkatablicznych dzieci zwiększenie liczby dializ wydaje się jedynym sensownym sposobem kontroli mocznicy^90.

Wdrożenie modelowania w naszym ośrodku od 1985 roku i regularne modelowanie każdego z 90 przewlekle hemodializowanych pacjentów (średni wiek 15,4 lat, średni czasokres dializy ponad 4 lata, analizowanych ponad 2000 sesji modelowych), pozwala na ocenę uzyskanych wyników leczenia. Sądzimy, że niski wskaźnik śmiertelności, wynoszący w odniesieniu do skali roku 0,3% świadczy o tym, że przyjęta strategia leczenia hemodializą była właściwa. Rozkład wskaźników adekwatności – Kt/V, TAC i pcr z 15 letniego okresu pokazano na rycinach 9, 10 i 11. Przedstawiono także najsilniejszą z uzyskanych korelacji pomiędzy wskaźnikami uzyskanymi z modelowania kinetycznego dializy – zależność TAC od pcr. (ryc.12), która jednoznacznie wiąże toksemię mocznicową u hemodializowanych dzieci z katabolizmem białka.

Ryc. 9. Histogram rozkładu wartości pcr u dzieci hemodializowanych (obserwacja 15 letnia, 1920 sesji modelowych).

Ryc. 10. Histogram rozkładu wartości Kt/V u dzieci hemodializowanych (obserwacja 15 letnia, 1920 sesji modelowych).

Ryc. 11. Histogram rozkładu wartości TAC u dzieci hemodializowanych (obserwacja 15 letnia, 1920 sesji modelowych).

Ryc. 12 Wykres korelacji współczynnika pcr i TAC (mg% BUN) u dzieci hemodializowanych

4.3.2. Kontrola i monitorowanie dziecka przewlekle hemodializowanego

Przewlekłe leczenie powtarzanymi hemodializami dzieci wymaga systematycznego śledzenia objawów fizykalnych oraz okresowych badań biochemicznych, laboratoryjnych oraz specjalistycznych badań konsultacyjnych. Dzięki nim ma się możliwość monitorowana efektów dializoterapii jak też wczesnego wychwycenia pierwszych objawów dysfunkcji narządów, występujacych pomimo zdawałoby się – skutecznej (adekwatnej?) dializoterapii. Modelowanie kinetyczne dializy wykonywane raz w miesiącu wraz z kompletem niezbędnych badań biochemicznych i stabilnych pacjentów w codziennej praktyce w zupełności wystarcza do podejmowania decyzji terapeutycznych. Protokoły badań okresowych po zgłoszeniu dziecka do centralnej listy biorców w Instytucie Transplantologii, w CZD w Warszawie lub do regionalnych ośrodków transplantacyjnych wymuszaja wykonywanie część badań okresowo i zebrania opinii specjalistów nt stanu układu krążenia, przewodu pokarmowego, kostnego, stanu uzębienia, itd. Wyniki badań powinny być przedmiotem cykliczej analizy dokonywanej przez zespół lekarzy, pielęgniarki, dietetyczkę, psychologa klinicznego lub lekarzy konsultujących. W tabeli 7 przedstawiono przykłady badań w cyklu rocznym. Jesteśmy przekonani, że realizacja poniższego algorytmu leży u podstaw dobrych, odległych wyników przewleklej hemodializoterapii w naszym ośrodku ¹⁶.

Tabela 7. Przykłady wybranych badań okresowych wykonywanych u pacjentów przewlekle dializowanych z możliwością archiwizacji w systemie komputerowym nadzoru dializy.

Cotygodniowe	Comiesięczne	Kwartalne	Półroczne	Roczne
hematokryt hemoglobina erytrocyty leukocyty przy wskazaniach: Na^+, K^+, Ca^2+ , mocznik	morfologia krwi obwodowej z obrazem, pełny jonogram krwi, mocznik przed, po, przed, kreatynina przed, po, kwas moczowy przed, po, gazometria przed, po, białko całkowite, proteinogram, próby wątrobowe, fosfataza alkaliczna,	PTH, klirens resztkowy, układ krzepnięcia (protrombina, fibrynogen) cholesterol, FFA, trójglicerydy, mocz ogólnie i bakteriologicznie	EKG, odczyny serologiczne: HBV, HCV, HIV, CMV, pomiary antrometryczne,	rtg kości długich, rtg klatki piersiowej, USG wybranych narządów, odczyn tuberkulinowy, badania konsultacyjne: okulista, neurolog, psycholog, pielęgniarka społeczna, inne; bilans rozwojowy: wiek kostny, tempo rozwoju, rozwój płciowy gastrofiberoskopia

5. Podstawy terapii żywieniowej u hemodializowanych dzieci

5.1. Patomechanizm zaburzeń odżywiania u dzieci z mocznicą

Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest również obecnie powszechnie uznane za czynnik ryzyka u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, zarówno w okresie przeddializacyjnym, u chorych dializowanych otrzewnowo i chorych hemodializowanych^120,[121]. Niedożywienie dotyczy około 23-76% pacjentów hemodializowanych i 18-50% pacjentów dializowanych otrzewnowo^108. Jadłowstręt, wymioty i biegunka pojawiają się z reguły u chorych, u których filtracja kłębuszkowa, mierzona klirensem endogennej kreatyniny, spada poniżej 10-15% wartości prawidłowych^121. Przyczyn niedożywienia tych chorych jest wiele. Należą do nich: retencja toksyn mocznicowych o średniej masie cząsteczkowej, rygorystyczne ograniczenia dietetyczne w okresie przeddializacyjnym, zaburzony metabolizm białek i aminokwasów, będący wynikiem mocznicy oraz kwasicy metabolicznej[122], utrata tkanki nerkowej i białkomocz, obniżenie wartości hormonów anabolicznych, takich jak insulina i somatomedyna oraz wzrost poziomu krążących hormonów o działaniu katabolicznym, takich jak glukagon i PTH, insulinooporność, częste pobieranie krwi, niska aktywność fizyczna, zaburzony metabolizm energetyczny, nietolerancja węglowodanów, zaburzony metabolizm lipidów lub zły stan socjo-ekonomiczny chorych oraz niedobory witaminowe[123]. U chorych dializowanych niedożywienie może być pogłębione zaburzeniami metabolizmu aminokwasów związanymi z kwasicą[124] i rozpadem białek w następstwie wzmożenia oksydacji leucyny[125]. Wydaje się, że za efekt kataboliczny odpowiada również wzrost aktywności enzymów proteolitycznych w mięśniach szkieletowych. Stymulacja dekarboksylacji aminokwasów rozgałęzionych w mięśniach zaburza w szczególności metabolizm waliny, leucyny i izoleucyny. Masa mięśniowa może – w przypadku niedoborów w podaży białka w diecie – stawać się źródłem aminokwasów endo- i egzogennych, niezbędnych do procesu glukoneogenezy Przedłużający się ujemny bilans białkowy może doprowadzić do wyniszczenia.

Katabolizm białka może być stymulowany samym zabiegiem hemodializy, na co po raz pierwszy zwrócili uwagę Borah i wsp⁷⁷, bioniezgodnością błony dializacyjnej¹²⁴ lub utratą aminokwasów do dializatu. W przypadku chorych dializowanych otrzewnowo utrata aminokwasów przez otrzewną sięga od 1.2 do 3.4 g/dobę, co jest wielkością porównywalną do strat podczas hemodializy. W grupie dializowanych otrzewnowo pojawia się problem utraty białka, które w ilości od 5 do 15 g/dobę przechodzi do dializatu, a stan zapalny otrzewnej nasila ten proces, pogłębiając jednocześnie zaburzenia łaknienia. Odpowiedzi zapalnej towarzyszy również zwiększona aktywność cytokin. Stała obecność glukozy w dializacie w otrzewnej może wpływać hamująco na uczucie głodu.

U każdego chorego z przewlekłą niewydolnością nerek w okresie przeddializacyjnym, jak i po rozpoczęciu dializy niedodializowanie, wyrażone wysokim stężeniem toksyn mocznicowych, wpływa hamująco na łaknienie. Wzrost dawki dializy, co jest równoznaczne ze skutecznym wydializowaniem, opisanym wskaźnikiem Kt/V jest według Lindsaya i Spannera[126] najlepszym prognostykiem poprawy katabolizmu białka u chorych hemodializowanych. Podobne obserwacje poczyniono u chorych dializowanych otrzewnowo¹⁰⁶. Nowe światło na zagadnienia czynności systemów fizjologicznych regulacji sytości i łaknienia rzuciło odkrycie białka zwanego leptyną, kodowanego przez gen otyłości OB. 16 kD białko jest produkowane głównie w adipocytach, pełniąc rolę sygnału sytości na drodze obniżenia łaknienia. Leptyna wzmaga termogenezę i redukuje zasoby tkanki tłuszczowej oraz masę ciała w modelach zwierzęcych. Mechanizm działania leptyny polega na jej bezpośrednim wpływie na przysadkę mózgową i podwzgórze w sytuacji, gdy organizm ma dostateczną ilość tkanki tłuszczowej[127].

Innym czynnikiem wywołującym hiperleptynemię u chorych dializowanych otrzewnowo może być stan zapalny wyrażony wzrostem stężenia białek ostrej fazy (białka C-reaktywnego). U chorych tych stwierdzono podwyższone stężenia pro- zapalnych cytokin. Podostry lub utajony proces zapalny może stymulować m-RNA leptyny i na tej drodze zwiększać jej stężenia we krwi [128]. Efektem będzie hamowanie łaknienia i brak apetytu u chorych.

Występowanie niedożywienia w dializoterapii pediatrycznej przełożyć można na brak możliwości rozwoju i wzrastania pacjentów. Wg danych NAPRTCS z 1997 r średni niedobór wzrostu u dzieci rozpoczynających dializoterapię wynosił (–) 1,84 odchylenia standardowego w stosunku do wzrostu należnego do wieku^11. Zwłaszcza dzieci małe, wcześnie rozpoczynające dializoterapię, są zagrożone tym powikłaniem[129],[130],[131]. Wobec tych dzieci postępowanie terapeutyczne niekiedy bardzo silnie ingeruje w naturalne żywienie. Tak więc poza dostarczeniem właściwej ilości kalorii i białka w diecie (zwykle znacznie przekraczające normę dziennej podaży kalorii i białka dla dzieci zdrowych) wykorzystuje się inne formy „dożywiania” lub wsparcia żywieniowego, jak np. żywienie dojelitowe przez sondę lub gastrostomię (zwłaszcza specjalny gastrostomy button) czy też śróddializacyjne żywienie dożylne[132],^103,14,¹³⁰,[133]. Stosowanie anabolicznych hormonów - rekombinowego hormonu wzrostu i erytropoetyny - zajmuje stałe miejsce w leczeniu dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek - a rezygnacja z ich użycia wynika z ograniczeń ekonomicznych.

W świetle ostatnich doniesień, niedożywienie jako składnik zespołu MIA (malnutrition - inflammation - atherosclerosis) wydaje się mieć znaczenie prognostyczne[134]. Do tej pory nie opublikowano badań na temat występowania tego zespołu u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek. Można się zastanawiać, czy niektórych jego składowych, zwłaszcza niedożywienia i przewlekłego stanu zapalanego lub/i wcześniejszego występowania zaburzeń lipidowych - nie należy oczekiwać u niektórych dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek?

5.2. Zasady żywienia dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek

Dieta i edukacja dietetyczna są nieodłącznymi elementami terapii przewlekłej niewydolności nerek dzieci na każdym etapie choroby, począwszy od okresu leczenia zachowawczego poprzez dializoterapię, na przeszczepieniu nerki skończywszy.

Progresję PNN u dzieci można zwolnić a kontrolę toksemii mocznicowej znacząco poprawić poprzez stosowanie odpowiedniego postępowania dietetycznego, mając na uwadze fakt, że dieta powinna dostarczyć optymalnej ilości składników odżywczych, zapobiec niedożywieniu i ograniczyć ilość końcowych produktów przemiany materii: mocznika, potasu, fosforu sodu oraz płynów. U dorosłych chorych dieta powinna zapobiegać rozwojowi zmian miażdżycowych. Szczególnie ważne jest, by właściwa dieta dawała dzieciom margines poczucia swobody i pozwalała na dobrą jakość życia. To trudny do spełnienia warunek w leczeniu dietetycznym, postrzegany na ogół przez chorych jako restrykcyjny. Często problemy diety są niedoceniane i lekceważone przez pacjentów i ich rodziny Praktyka wskazuje, że to dieta staje się z czasem sprawcą wielu powikłań i komplikacji w czasie przewlekłej dializoterapii dzieci.[135],[136],[137].

5.2.1. Leczenie zachowawcze i dializoterapia

Zalecenia żywieniowe u dializowanych dzieci obejmują podaż białka, energii w postaci węglowodanów i tłuszczów, fosforu, potasu, sodu, wody (płynów) oraz wapnia, żelaza i witamin. U dializowanych dzieci przekroczenie podaży płynów oraz potasu może prowadzić do zagrożenia życia. Te parametry muszą być szczególnie skrupulatnie kontrolowane. U dzieci punktem odniesienia wielkości podaży białka jest wartość RDA (Recommended Daily Allowance) dla odpowiedniej grupy wiekowej.

Białko. Przyjmuje się, że podaż białka w tej grupie pacjentów powinna być większa o 0.4 g/kg/dobę w stosunku do odpowiedniego zalecenia (normy) RDA. Spadek podaży poniżej 80 % RDA prowadzi do zahamowania wzrostu i pojawienia się cech niedożywienia. Dla hemodializowanych dzieci normy spożycia białka pozostaja w szerokim zakresie od 1,0 do 1.4 g/kg/dobę. Zwraca się uwagę aby co najmniej 50% spożywanego białka pochodziło z produktów pełnowartościowych, tj. aby białko miało wysoką wartością biologiczną i było bogate w egzogenne aminokwasy. Źródłem takiego białka powinny być ryby, białko jaja kurzego, drób oraz mleko i jego przetwory. Na etapie tworzenia zaleceń dietetycznych, przy tworzeniu takiej diety należy uwzględnić zawartość potasu i fosforu w produktach spożywczych, jako że następowe stężenia tych jonów zależą wprost od katabolizmu białka^137,135.

Energia. Zalecenia dotyczące podaży energii są bardzo podobne w różnych grupach pacjentów z PNN. W zasadzie większość autorów przyjmuje za właściwe i zaleca wartości powyżej 35 kcal/kg. W przypadku dializy otrzewnowej należy uwzględnić w bilansie energetycznym ilość glukozy wchłanianej z płynu dializacyjnego. Jako podstawę zaleceń należy przyjąć należną lub aktualną masę ciała, aktywność fizyczną dzieci, aktualny stan odżywiania, wiek, preferencje smakowe. Część informacji może od dziecka lub rodziców uzyskać dietetyczka w trakcie wywiadu żywieniowego i opracować stosowne zalecenia. Podstawowym źródłem energii powinny być węglowodany złożone, które mają pokrywać nawet 55-60% zapotrzebowania energetycznego. Zaleca się przede wszystkim nisko przetworzone produkty zbożowe (razowe pieczywo, makarony). Nie więcej niż 35% dziennej podaży energii powinno pochodzić ze spożycia tłuszczu. Preferowane są tłuszcze jedno- i wielo-nienasycone zawarte w olejach oliwkowym, rzepakowym, kukurydzianym i słonecznikowym. ¹³⁵.

W zaleceniach dietetycznych należy zwrócić szczególną uwagę na zachęcanie pacjentów do spożywania ryb – zwłaszcza morskich. Wielo-nienasycone tłuszcze rybie, tzw. ω-3 mają działanie immunomodelujące i wykazano, że ich stosowanie hamuje szybkość procesu chorobowego a także ma działanie profilaktyczne w stosunku do chorób układu krążenia. . Problemem może być tylko zawartość fosforu w tych produktach.

Fosfor. Ograniczenie podaży dietetycznej fosforu jest niesłychanie trudne. Produkty zawierające wysokiej wartości białko są zarazem bogate w fosfor. Jedynym wyjątkiem jest białko jaja kurzego, w którym stosunek białka [g] do fosforu [mg] wynosi 0,63 podczas gdy w piersi kurczaka jest on równy 0.09 a dla fileta z dorsza około 0.10. W mleku ten stosunek jest jeszcze niższy – około 0.04. Również w pełnoziarnistych produktach zbożowych oraz suchych nasionach roślin strączkowych znajdują się znaczne ilości fosforu. Zapobieganie hiperfosfatemii jest możliwe wyłącznie na drodze farmakoterapii, gdyż – jak już wielokrotnie wspominano – hemodializa nie jest najskuteczniejszym ze sposobów eliminacji pozaustrojowej fosforu. Modyfikacje dietetyczne prowadzące do obniżenia poziomu fosforu mogą u dzieci nieść ryzyko niedoboreu białka¹³⁵.

Sód. Zawartość sodu w przyjmowanych produktach spożywczych decyduje bezpośrednio o objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej i w konsekwencji o obciążeniu układu krążenia. W zaleceniach żywieniowych należy zwracać uwagę na konieczność ograniczenia spożycia sodu do ilości 1-3 g/dobę . W trakcie leczenia zachowawczego podaż sodu zależy od stopnia niewydolności nerek i ew. współistnienia nadciśnienia.. W trakcie dializoterapii zalecenia różnych towarzystw naukowych odnośnie spożycia sodu podają różne wartości: od 1.8 do 4.3 g/dobę; najbardziej restrykcyjna jest ADA (American Dietetic Association) - a najmniej ESPEN ( European Society for Parenteral Entral Nutrition) ^135.

Potas. Wielkość ograniczeń podaży potasu zależy od etapu niewydolności nerek i ich klirensu resztkowego. Praktyka ambulatoryjna uczy, że wiele dzieci w okresie wrównanej i niewyrównanej PNN, z objawową poliurią lub tych, u których forsujemy diurezę, ma niższe stężnia potasu we krwi i wręcz wymaga pewnej jego suplementacji (bezpieczniejszej w produktach spożywczych bogatych w potas) Za takie produkty można uznać świeże owoce (banany), przeciery pomidorowe (keczup), orzechy, nasiona słonecznika lub dyni i czekolada.¹³⁷. Przeoczenie faktu zmniejszania się diurezy u dziecka może stanowić groźny punkt zwrotny, z następowym wzrostem stężeń potasu we krwi.

Płyny. Wielkość restrykcji przyjmowania płynów zależy od zachowanej resztkowej funkcji nerek. Przy całkowitym bezmoczu podaż płynów musi być ograniczona tylko do tzw. strat nieuniknionych, rzędu 500-700 ml/dobę. Dzieci i opiekunowie muszą być świadomi, że świeże owoce, zupy, desery i wiele innych produktów – to także woda! Jej kumulacja w organizmie i duże, międzydializacyjne przybory wagi mogą być przyczyną powikłań w trakcie zabiegu. Suchość w jamie ustnej, wahania wolemii, hiperosmolarność krwi są stałym bodźcem stymulującym uczucie pragnienia, z którym większość dializowanych dzieci zupełnie sobie nie radzi. Od kontroli podaży płynów zależy również tolerowanie na ustalonym poziomie suchej masy cała dzieci.

Witaminy. W okresie dializoterapii u dzieci wymagane jest suplmentowanie witaminami rozpuszczalnymi w wodzie, szczególnie z grupy B oraz witaminą C. Adekwatność podaży w stosunku do potrzeb może być monitorowana metodami laboratoryjnymi, o ile zachodzi podejrzenie niedoboru. Niedobory witaminy B12 jak i kwasu foliowego mogą być przyczyną hiperhomocysteinemii, która wiąże się przyczynowo z dysfunkcją ściany naczyń i miażdżycą. Doświadczenia własne z suplementacją kwasu foliowego i zachowaniem się stężeń homocysteiny we krwi dzieci nie wskazują, by przy dawkach profilaktycznych folianów prowadziło to do stanów niedoborowych zagrażających powikłaniami naczyniowymi[138]

Nie wydaje się wskazane suplementowanie witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach. Wiadomo, że witamina A ulega akumulacji, a jej duże dawki mogą u dializowanych chorych okazać się toksyczne. Z witamin rozpuszczalnych w tłuszczach wyjątek stanowi wiatmina D, której niedobór towarzyszy niewydolności nerek u dzieci już od najwcześniejszych etapów i której różne formy aktywnych metabolitów (w przeszłości również analogi) były i są podawane pacjentom.

Błonnik. Przykrym objawem często występującym w przewlekłej niewydolności nerek są zaparcia, których przyczyną mogą między innymi być duże ilości soli wapniowych, które przyjmują doustnie chorzy, by obniżyć jelitowe wchłaianie fosforanów. Cennym dodatkiem do diety, bogatym w błonnik sa otręby pszenne, które można dodawać do potraw w trakcie ich przygotowywania¹³⁵.

5.2.2. Ocena stanu metabolicznego, wsparcie żywieniowe

O ile podaż białka i innych produktów spożywczych oraz wyliczenie wartości energetycznej spożywanych pokarmów można ocenić n podstawie wywiadu żywieniowego, o tyle ocena katabolizm białka może nastręczać pewne trudności. Niekwestionowanym sukcesem dietetyki ostatnich 2 dekad było zwrócenie się i praktyczne wykorzystanie wyników klnicznych doświadczeń Boraha i wsp., którzy empirycznie ustalili zależność pomiędzy tworzeniem mocznika i katabolizmem białka, co pozwoliło na ocenę stanu metabolicznego pacjenta⁷⁷. Mocznik okazał się końcowym produktem przemiany białka, przejmującym blisko 95 % azotu pochodzącego ze spożywanego białka.

Związek pomiędzy katabolizmem białka opisanym wartością dobowego katabolizmu białka (PCR) a tworzeniem mocznika (G) wyraża się liniową zależnością:

PCR = 5,49 x G + 0,17 x BWt u dorosłych (25a) oraz

PCR = 6,67 x G + 0,18 x BWt u dzieci (25b)

gdzie: PCR - oznacza całkowitą ilość białka zmetabolizowanego w ciągu doby ( g/dobę)

G – tworzenie mocznika ( mg/min)

BWt – ciężar ciała pacjenta po dializie odpowiadający suchej masie ciała w kg.

Przeliczenie dobowego katabolizmu białka PCR na znormalizowaną masę ciała pozwala na wyliczenie znormalizowanego współczynnika katabolizmu białka (normalized protein catabolic rate; pcr, nPCR). Wartość ta określa ilość katabolizowanego białka w g/kg/dobę[139] znormalizowaną do objętości dystrybucji, wynoszącej średnio 0,58 ciężaru ciała, wg wzoru:

pcr [g/kg/dobę] = 0,58[1/kg] x PCR[g/dobę] : V[l] (26)

Porównanie całkowitej ilości białka zmetabolizowanego w ciągu doby PCR lub iloczynu współczynnika katabolizmu białka pcr i masy ciała z dobową podażą białka ( DPI, daily protein intake) pozwala na określenie bilansu białkowego u każdego stabilnego pacjenta z niewydolnością nerek^139. U pacjentów dializowanych otrzewnowo lub u tych, u których może dochodzić do znaczącej utraty białka z moczem lub/i z dializatem, katabolizm białka może być wyrażony w postaci tzw. PNA (protein equivalent of the nitrogen appearance) czyli białkowego równoważnika tworzenia mocznika, ustalonego empirycznie przez Bergstroma i wsp. [140] i opisanego wzorem:

PNA = (19 + 0,272G + straty białka) : (masa ciała) (27)

Oceny katabolizmu białka można dokonać również modelując pacjentów poddawanych ciągłym technikom filtracyjnym[141] oraz w okresie przeddializacyjnym[142] – lub stosując inne wskaźniki, np. UNA ( urea nitrogen appearance) u chorych dializowanych otrzewnowo [143]. Podaż białka w diecie przewyższająca wartość PCR wskazuje na dodatni bilans azotowy i przy wartości pcr większej niż 1,1 g/kg/dobę zapewnia korzystny stan metaboliczny chorego dziecka. Jeżeli podaż białka jest mniejsza niż PCR przy wartościach pcr mniejszych od 0,6-0,8 g/kg/dobę, dochodzi do ujemnego bilansu azotowego, co w rezultacie może spowodować wyniszczenie pacjenta – o ile stan ten trwa dłużej^139.

Ocena kinetyczna katabolizmu białka pozwala na zmianę ujemnego bilansu i zastosowanie tzw. wsparcia żywieniowego, mogącego przybierać formy enteralnej lub parenteralnej roztworów żywieniowych pokrywających zapotrzebowanie białkowo-kaloryczne; na stałe zbilansowanie żywienia u chorych z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek; na rozpoznanie stanów hiperkatabolicznych (z następowym ograniczaniem podaży białka i zmniejszaniem generacji mocznia) oraz na długofalowe uzupełnianie diety na drodze częściowego żywienia pozajelitowego podawanego dzieciom z PNN w czasie dializy¹³². W tym ostatnim przypadku zjawisko wzrostu stężenia mocznika w następstwie wzrostu jego tworzenia (wynik rosnącego katabolizmu) uznaje się za korzystny i pożądany. By pokryć potrzeby metaboliczne, pacjenci wymagają zwiększenia dawki dializy^90. Modelowanie terapii dializacyjnej z wyliczeniem parametrów metabolicznych można uznać za działanie optymalizacyjne odżywianie pozajelitowe¹³² . Na kinetycznej podstawie kształtuje się też n o w o c z e s n e poradnictwo dietetyczne dla dializowanych dzieci. Praktycznie rozwiązano dylemat znanej w piśmiennictwie zależności pomiędzy dawką dializy a zwiększonym katabolizmem białka, o którym donosili po raz pierwszy Lindsay i wsp. w 1992 roku[144], jak również monitorowania żywienia w okresie przeddializacyjnym¹⁴². Wartość w/w metod, na podstawie naszego doświadczenia, nie podlega dyskusji.

O ile modelowanie i ocena dializy chorych z PNN nie budzą zastrzeżeń, o tyle modelowanie pacjentów (zwłaszcza dzieci) z ONN może nastręczać pewne trudności. Wyniki modelowania mogą być obarczone błędami wynikającymi z trudności w określeniu klirensu dializatora i w konsekwencji – wyliczania objętości dystrybucji (co wynika z relatywnie niskich przepływów krwi)[145]. U chorych dzieci, zwłaszcza z ONN, decyzje o parametrach dializy były dopasowywane do aktualnego stanu klinicznego i możliwości stwarzanych przez czasowy dostęp naczyniowy.

5.2.3. Pierwiastki śladowe

Dializując przewlekle dzieci nie powinno się zapominać o roli pierwiastków śladowych. Niezbędnymi dla człowieka pierwiastkami śladowymi są żelazo, jod, miedź, mangan, cynk, kobalt, molibden, selen, chrom, fluor, krzem, nikiel, wanad.

Za pierwiastki śladowe o wątpliwym lub słabo udokumentowanym znaczeniu uznano glin, stront, ołów, złoto, kadm, uran, rubid i brom. Za niedobory mikroelementów u dializowanych chorych odpowiada przede wszystkim ich niska zawartości w pokarmach, wadliwa (lub celowa) obróbka produktów spożywczych, upośledzone łaknienie dzieci, braki w edukacji, czynniki ekonomiczne[146]. Zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego wskutek zmian w śluzówce jelit, zaburzenia motoryki jelit, stosowanie leków zobojętniających kwaśną treść żołądkową lub wiążących mikroelementy; straty z płynem dializacyjnym oraz nieprawidłowa dystrybucja pierwiastków śladowych w ustroju wskutek zaburzeń metabolicznych i współistnienie stanu zapalnego i zakażeń – mogą u przewlekle dializowanych prowadzić do stanów niedoborowych.

Najczęściej u dializowanych chorych rozważa się suplementację selenu, cynku lub żelaza. W niektórych przypadkach mogłoby być uzasadnione podawanie bromu lub fluoru. W praktyce pediatrycznej najczęściej spotykamy się z niedoborami żelaza, które jest składnikiem hemoglobiny, mioglobiny, transferyny, ferrytyny, hemosyderyny, cytochromów c, a, b, flawoprotein, oksydaz i peroksydaz. Zasoby żelaza w ustroju dializowanych chorych mogą być prawidłowe (zachowanie równowagi między podażą a stratami żelaza), nadmierne (niekontrolowane przyjmowanie leków zawierających żelazo i częste przetoczenia krwi, współistnienie stanów zapalnych i zakażeń blokujących żelazo w układzie siateczkowo – śródbłonkowym, hemochromatoza pierwotna) lub obniżone. Przyczynami niedoboru żelaza u dializowanych dzieci mogą być:

1) relatywnie duże straty żelaza związane z zabegiem HD (krwawienia, pobierania krwi do badań, resztki kwi w liniach i dializatorze),

2) zwiększone zużycie żelaza podczas leczenia rekombinowaną ludzką erytropoetyną

3) niedobory pokarmowe

4) upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, co przy leczeniu doustnym obserwuje się nierzadko.

5) stan zapalny (tak ostry jak i przewlekły)

6) nie dające objawów krwawienia z przewodu pokarmowego, pomijane często przez pediatrów w diagnostyce różnicowej.

Monitorowanie gospodarki żelazem u dializowanych dzieci powinno być podstawą racjonalnego leczenia erytropoetyną i może przynieść znaczące oszczędności oraz poprawę stanu zdrowia wielu na każdym etapie PNN.

6. Wybrane powikłania hemodializoterapii u dzieci

Powikłania hemodializacyjne można podzielić na ostre - występujące w trakcie lub zaraz po samym zabiegu hemodializy oraz przewlekłe, dotyczące często dzieci już w okresie przeddializacyjnej niewydolności nerek.

Częstość powikłań ostrych wynosi około 20%-30% wszystkich sesji, aczkolwiek są pacjenci (własne obserwacje), u których prawie każdy zabieg hemodializy jest powikłany. Powikłania te często doprowadzają do skracania czasu dializy - wg NKF DOQI z 2001 w 55% przypadków ⁹² przyczyniając się do zmniejszenia skuteczności terapii a - wyjątkowo do zmiany metody dializacyjnej. Występowanie powikłań znacznie pogarsza jakość leczenia dializacyjnego. W tabeli 8 przedstawiono zestawienie występujących powikłań śróddializacyjnych z naszego ośrodka dializ, dokonane na podstawie analizy 964 sesji dializacyjnych)¹⁹.

Tabela 8. Analizowane powikłania dializacyjne w grupie dzieci hemodializowanych

Rodzaj powikłania	Liczba epizodów (%)	Liczba dzieci
powikłania śróddializacyjne hipotonia zespół niewyrównania skurcze mięśniowe bóle głowy inne (wymioty, dreszcze)	964 538 (56%) 5 (0,5%) 34 (3,5%) 126 (13%) 261 (27%)	16 3 9 14 15

6.1. Hipotonia dializacyjna

Hipotonia dializacyjna jest najczęściej obserwowanym ostrym powikłaniem hemodializy, także u dzieci i może być traktowana jako czynnik ryzyka zgonu chorych leczonych nerkozastępczo[147]. Na wystąpienie hipowolemii bezpośrednio wpływa zmniejszenie objętości krwi krążącej, wynikające z ultrafiltracji podczas zabiegu hemodializy[148]. Za główną przyczynę hipotonii uważa się niewystarczające zjawisko wtórnego wypełniania łożyska płynem zewnątrzkomórkowym (refilling) w odpowiedzi na zbyt dużą utratę płynu z przestrzeni naczyniowej. Zjawisko to było przedmiotem licznych doniesień, w których zwracano uwagę m. innymi na rolę stanu czynnościowego naczyń, aktywność przedsionkowego peptydu natriuretycznego ANP, będącego czynnikiem wazodilatacyjnym[149], tlenku azotu, stężenia Na w dializacie, czasokresu leczenia hemodializami, stężenia albuminy w surowicy chorego[150], niedokrwistość, współistniejącego schorzenia (niewydolności lewokomorowej, schorzenia osierdzia, dysfunkcji autonomicznej), a także takich czynników jak rodzaj i temperatura dializatu (dializat octanowy ma działanie kardiodepresyjne i wazodilatacyjne) lub właściwości samej błony dializacyjnej. Opisano także przypadek niedoczynności tarczycy jako przyczyny częstych hipotonii dializacjnych u 19 letniej pacjentki[151].Wiadomo, że tolerancja odwodnienia jest bardzo indywidualna. Podstawowe znaczenie w zapobieganiu hipotonii dializacyjnej ma właściwa ocena wielkości i profilu ultrafiltracji (nie powinna przekraczać 5-7% masy ciała dziecka). Wiąże się to również z prawidłową oceną tzw. suchej masy ciała oraz ograniczonymi przyborami międzydializacyjnymi. To ostatnie jest zależne od chorego - i niekiedy trudne do wyegzekwowania od małych, zwłaszcza anurycznych pacjentów. Na podstawie własnych obserwacji można stwierdzić, że szczególnie pacjenci o dużej podaży białka i wysokiej generacji mocznika mają tendencje do znacznych przyborów międzydializacyjnych^19. Do ustalenia należnej suchej masy ciała, poza badaniem fizykalnym, poszukiwaniem cech przewodnienia i pomiarem ciśnienia tętniczego, wykorzystuje się metody bioimpedancji elektrycznej, pomiaru szerokości żyły próżnej dolnej, pomiaru ciśnienia w prawym przedsionku. Zapobiegać hipotonii można poprzez unikanie dużej i gwałtownej ultrafiltracji w czasie HD, profilowaniu jej przebiegu (wraz z profilowaniem stężenia sodu w dializacie)^50. Doraźne opanowanie hipotonii polega na ułożeniu pacjenta z nogami uniesionymi do góry, niewielkim wlewie soli fizjologicznej oraz infuzji stężonych płynów: 10% roztworów NaCl, 10% glukozy, 20% albumin ew. glukokortykoidów; skróceniu czasu dializy. Niektóre metody np. monitorowanie hematokrytu metodą ciągłą (za pomocą aparatu Crit-Line) pozwalają uniknąć tego powikłania [152]

6.2. Zespół niewyrównania

Zespół niewyrównania jest obecnie rzadkim ale przewidywalnym powikłaniem dializy. Obserwuje się go u pacjentów z zaawansowaną mocznicą, którzy poddani zostali nadskutecznemu zabiegowi hemodializy. Niewyrównanie wynika ze zbyt dużych wahań stężeń toksyn mocznicowych, głównie mocznika i następowych zmian osmolarności. Za objawy kliniczne odpowiada obrzęk mózgu. Są nimi najczęściej silne bóle głowy, wymioty i nadciśnienie tętnicze, rzadziej zaburzenia rytmu, splątanie, drgawki i śpiączka. Objawy te pojawiają się zwykle w końcowej fazie zabiegu lub zaraz po jej zakończeniu. Wyjątkowo wymagają różnicowania ze schorzeniami neurologicznymi – krwawieniami do CSN i innymi naczyniopochodnymi zaburzeniami, padaczką, encefalopatią nadciśnieniową. Monitorowanie nasilenia mocznicy u dzieci oraz metody modelowania kinetycznego mocznika umożliwiają bezpieczną kontrolę terapii (np. poprzez wykonanie np. kilku sesji HD o mniejszej skuteczności (niskie TAD obniżające TAC) w ciągu kolejnych dni). Dodatkowo można zastosować wysokie stężenie Na w dializacie lub je profilować[153]. W razie wystąpienia objawów niepożądanych stosuje się leczenie analogiczne jak w obrzęku mózgu: sterydy (dexametazon), ewentualnie mannitol lub furosemid, hiperwentylację) i leki p/drgawkowe.

6.3. Kurcze mięśniowe

Skurcze mięśniowe są niegroźnym dla życia dzieci ale częstym powikłaniem dializacyjnym, mogącym także doprowadzać do skrócenia czasu dializy. Skurcze dotyczą zwykle mięśni nóg, stóp i rąk, występują pod koniec zabiegu i trwają do 10-15 minut. Bezpośrednią przyczyną wydaje się być niedotlenienie mięśni, aczkolwiek zbyt skuteczna ultrafiltracja, zaburzenia elektrolitowe (hipokalcemia) i hipoosmolarność dializatu sprzyjają ich występowaniu. Doraźne stosuje się infuzję płynów hipertonicznych (analogicznie jak w hipotonii), 10% glukonian wapnia, blokery kanału wapniowego, niektórzy zalecają benzodwuazepiny.

6.4. Reakcje pirogenne: dreszcze, gorączka

Reakcje pirogenne w postaci gorączki, dreszczy, bóli mięśniowych oraz niestabilności hemodynamicznej pojawiają się najczęściej w drugiej części zabiegu hemodializy u pacjenta bez jawnych objawów infekcji. Reakcje te są wywołane obecnością bakterii lub ich toksyn w płynie dializacyjnym. Innymi możliwymi przyczynami źródeł reakcji pirogennych jest obecność produktów rozpadu włóknika w reutylizowanych dializatorach, sam dializator, linie krwi - a także dostęp naczyniowy, szczególnie cewniki żylne. Aktualnie, przy przestrzeganiu norm bakteriologicznych dla wody dializacyjnej i właściwej dezynfekcji maszyn dializacyjnych reakcje te są coraz rzadsze. Jednak w postępowaniu, poza podaniem środka p/gorączkowego i ew. antybiotyku, należy zawsze ustalić źródło odczynu, zwłaszcza przy nawracających objawach (posiew z krwi, diagnostyka dostępu naczyniowego, zabezpieczenie dializatora do badań, posiew z płynu dializacyjnego, kontrola stacji uzdatniania wody).

6.5. Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca w przeciwieństwie do osób dorosłych są rzadkim powikłaniem, u dzieci bez współistniejących schorzeń serca. Czynnikami, które mogą predysponować do występowania tych zaburzeń są najczęściej zaburzenia elektrolitowe w postaci zmian stężeń - zwłaszcza potasu i wapnia, będące efektem albo złego składu dializatu lub podaży w trakcie zabiegu hemodializy. Użycie dializatu octanowego zwiększa ryzyko wystąpienia niemiarowości rytmu serca. W razie jej wystąpienia koniecznie trzeba wykluczyć zaburzenia elektrolitowe i zlecić dokładną diagnostykę kardiologiczną pacjenta.

6.6. Hipoksemia

Hipoksemia jest wg względnie częstym powikłaniem hemodializacyjnym, przyczyniającym się do powstania innych ostrych powikłań. U dzieci w dobrym stanie ogólnym wydaje się nie mieć wielkiego znaczenia klinicznego. Do hiopoksemii predysponuje użycie dializatu octanowego oraz mniej biozgodnych błon dializacyjnych.

6.7. Reakcje uczuleniowe, zespół pierwszego użycia, reutylizacja dializatorów

Reakcje uczuleniowe są związane z nadwrażliwością organizmu pacjenta na któryś z elementów dializatora lub czynników sterylizujących. Zwykle występują podczas pierwszego użycia dializatora. Mogą być związane z reakcjami alergicznymi na tlenek etylenu, na wybraną błonę dializacyjną, np. z PNA w trakcie leczenia inhibitorami ACE, na silikon i inne plastycyzery. Mogą także wynikać z toksycznego wpływu formaldehydu lub aldehydu glutarowego. W wielu przypadkach przyczyna reakcji może być nieznana. Objawy takie jak duszność, skurcz oskrzeli, niepokój, ból brzucha, biegunka, gorączka, świąd skóry, pokrzywka, katar aż do hipotonii i wstrząsu włącznie występują zwykle w ciągu pierwszych 10-30 min dializy. We krwi występuje klasycznie eozynofilia. Niektórzy wyodrębniają prawdziwy zespół pierwszego użycia dializatora – występujący znacznie częściej, którego objawy mogą być identyczne jak w/w ale, który dotyczy tylko nowych dializatorów celulozowych, bez eozynofilii. Leczenie reakcji uczuleniowej jest zwykle objawowe i obejmuje głównie zakończenie dializy, podaż leków antyhistaminowych, glukokortykoidów, adrenaliny. Zapobieganie reakcjom uczuleniowym polega na dokładnym przepłukiwaniu przedziału krwi nowego dializatora solą fizjologiczną w większej objętości i dłuższym czasie przygotowywania dializatora - lub zamianie dializatora na biozgodny.

6.8. Hiperwolemia, przewodnienie, zastoinowa niewydolność krążenia

Błędna ocena suchej masy ciała, tolerowanie dużych, przekraczających 5-7% międzydializacyjnych przyborów masy ciała, brak monitorowania klirensu resztkowego oraz lekceważenie dyskretnych objawów klinicznych: osłabienia, okresowej duszności, uczucia kołatania serca czy skłonności do zapaleń oskrzeli lub płuc – może prowadzić do przeoczenia objawów zastoju w płucach. Pojedynczym trzeszczeniom w dolnych polach płucnych, podłopatkowo, niekoniecznie muszą towarzyszyć powiększenie wątroby lub obrzęki na obwodzie. Współistniejące nadciśnienie (nie zażywanie leków) może nasilać w/w objawy. Przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej, pilnie wykonany zapis EKG a nierzadko – echosonografia serca - oraz badanie bioimpedancyjne - potwierdzaja rozpoznanie. Z naszego doświadczenia wynika, że u dzieci z niskim klirensem resztkowym (lub anurycznych) jedynym, skutecznym sposobem leczenia jest hospitalizacja i wykonanie serii codziennych, dłuższych sesji dializacyjnych, z łagodnym odwadnianiem. Klinicznie jawny obrzęk płuc jest wskazaniem do natychmiastowej dializy połączonej z agresywnym odwadnianiem, z wykorzystaniem osmotycznie czynnych wypełniaczy łożyska naczyniowego (np. 20% albuminy) UFR w tej sytuacji może zbliżać się nawet do 5% masy ciała. Dzieci podczas takiej hemodializy powinny być podłączone do kardiomonitora lub być dializowane w oddziale intensywnej opieki medycznej.

6.9. Następstwa złego doboru dializatu

Nieprawidłowy skład dializatu może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, tj. hipo- lub hipernatremii, hipo- lub hiperkaliemii, hipo- lub hiperkalcemii oraz wahań w stężeniu HCO₃). Zapobiegać tym zaburzeniom można poprzez kontrolę stężeń jonów przed i po zabiegu hemodializy (przynajmniej raz w miesiącu lub częściej), wywiad (dieta, kontrola zażywanych leków) oraz systematyczną kontrolę składu koncentratu do dializy. Innymi powikłaniami wynikającymi z zanieczyszczenia dializatu może być hemoliza (z powodu niskiej osmolarności płynu, zanieczyszczenia podchlorynem sodu, formaldehydem), lub też ostre powikłania (reakcje pirogenne, reakcje uczuleniowe). Nie bez znaczenia jest właściwa temperatura dializatu. Zbyt wysoka temperatura ok. 38,5⁰C sprzyja hipotonii i niestabilności naczyniowej.

W tabeli 9 przedstawiono objawy poszczególnych zaburzeń jonowych spotykanych podczas zabiegu hemodializy.

Tabela 9. Objawy kliniczne zaburzeń jonowych obserwowanych w trakcie hemodializy

Jon: sód
hipernatremia Na + > 148 mmol/l	hiponatremia Na + < 120 mmol/l
dializa o niskim stężeniu sodu, niewłaściwe dopasowanie profilu sodowego HD
- znaczne pragnienie - zwiększona pobudliwość mięśni - zwiększone napięcie mięśniowe - gorączka - zaburzenia orientacji - spadek ciśnienia krwi - czasami drgawki - niejednokrotne objawy odwodnienia	- bóle głowy, nudności, wymioty (obrzęk komórek OUN) - osłabienie, wyczerpanie - brak apetytu - niejednokrotne objawy przewodnienia z objawami niewydolności krążenia - obrzęki
zwiększona podaż soli w diecie, niewłaściwe dopasowanie stężenia sodu w dializacie

Jon: potas
hiperkaliemia K^+ > 6,6 mmol/l	hipokaliemia K^+ < 2,9 mmol/l
dializa z użyciem koncentratu K-0, żywice jonowymienne
- zwolnienie akcji serca - niemiarowość - mrowienie w okolicach ust - metaliczny smak w ustach - spadek siły mięśni - mrowienie kończyn - apatia - splątanie	- tachykardia, migotanie komór - skurcze dodatkowe serca, deficyt tętna - znaczące osłabienie siły mięśni - zaparcia, porażenie pęcherza - parestezje - nadpobudliwość - brak koncentracji - senność
dializa z koncentratem K-3, K-2, zbyt krótka dializa, nieprzestrzeganie diety, stosowanie niektórych leków

Jon: wapń
hiperkalcemia Ca^++ > 2,7 mmol/l	hipokalcemia Ca^++ <2,0 mmol/l
dializa z użyciem koncentratu niskowapniowego, ograniczenie podaży aktywnych metabolitów wit. D3
- brak apetytu, nudności, wymioty - gorzki, metaliczny smak w ustach - niemiarowość akcji serca, skurcze powiek - przelotne porażennie mięśni twarzy - osłabienie siły mięśni - bóle głowy, senność - zaburzenia orientacji - nadciśnienie	- objawy tężyczki utajonej lub jawnej - równoważniki objawów tężyczkowych: częstoskurcz, skurcz krtani (bezgłos), skurcze łydek, mięśni palców, skurcz naczyń mózgowych, migreny, napady bólu głowy - drgawki
dializa na koncentratach wysokowapniowych, duża ilość wapnia w diecie, przedawkowanie witaminy D3 lub aktywnych metabolitów witaminy D3

pH krwi HCO3^-
kwasica metaboliczna HCO3^- < 15 mEq/l, pH < 7,2	alkaloza metaboliczna HCO3^- > 24 mEq/l, pH < 7,35
zbyt duże stężenie wodorowęglanów w płynie dializacyjnym (HCO3^- > 25 mEq/l), przedawkowanie leków alkalizujących
- objawy niedotlenienia OUN - wielki oddech kwasiczy Kussmaula korygujący kwasicę na drodze eliminacji nadmiaru CO2	- hipokaliemia - alkaloza oddechowa - objawy tężyczkowe
zbyt niskie stężenie wodorowęglanów w płynie dializacyjnym, niedodializowanie, nadmierny katabolizm białka, zbyt niskie dawki leków alkalizujących

6.10. Biozgodność leczenia hemodializą

W czasie każdego zabiegu hemodializy krew dziecka kontaktuje się z materiałami, z których zbudowany jest układ krążenia pozaustrojowego. Kluczową pozycją układu jest błona dializacyjna. Pod pojęciem biozgodności kryje się szeroko rozumiany brak odpowiedzi lub reakcji na kontakt z materiałami, urządzeniami lub układami, tak ze strony krwi jak i tkanek lub innych narządów^101. Biologiczne następstwa takiego kontaktu z błoną dializacyjną są dobrze udokumentowane¹⁰¹,[154],[155]. Zalicza się do nich adsorbcję płytek na powierzchni i aktywację krwinek układu białokrwinkowego (neutrofili, limfocytów i makrofagów), z wyraźną przejściową leukopenią¹⁵⁴ oraz aktywacją układu dopełniacza[156]. Dochodzi do pobudzenia krzepnięcia, fibrynolizy i kininogenezy. U wielu chorych można zaobserwować objawy tzw. zespołu pierwszego użycia - reakcji przypominającej odczyn anafilaktyczny, manifestującej się dusznością, obrzękami, łzawieniem, kichaniem, kaszlem, pokrzywką lub świądem skóry – a w cięższych przypadkach – hipotonią, wymiotami, biegunką lub niewydolnością krążenia. Za wystąpienie tych objawów odpowiada IgE uwolniona w odpowiedzi na obecność tlenku etylenu – substancji powszechnie stosowanej do sterylizacji nowych dializatorów – lub dezynfektantów stosowanych do reutylizacji dializatorów – i niedostatecznie wypłukanych z obwodu dializatora w trakcie przygotowania do dializy. Istnieje wiele danych wskazujących na to, że procedura reutylizacji może poprawić biozgodność dializatorów, zwłaszcza kuprofanowych oraz zmniejszyć częstość reakcji z nadwrażliwości[157].

W pewnych okolicznościach - uznane za biozgodne błony mogą wyzwalać reakcje o typie nadwrażliwości u chorych zażywających niektóre z leków, np. udowodniona jest niekorzystna kombinacja PNA i inhibitorów konwertazy[158]. Nie można wykluczyć, że we wczesnych odczynach pewną rolę odgrywają również plastyfikatory, heparyna, zanieczyszczenie bakteryjne dializatu oraz aktywne składowe dopełniacza.

Błony celulozowe są bardziej bio-niezgodne w porównaniu do błon syntetycznych. Z licznych doniesień analizujących odległe wyniki leczenia powtarzanymi hemodializami wynika, że późnym następstwem reakcji organizmu na nie do końca biozgodny układ krążenia pozaustrojowego może być zwiększoną śmiertelność^101, podatność na zakażenia bakteryjne, w tym gronkowce i szczepy enterobacteriacaee[159] amyloidoza podializacyjna z kumulacją β-2 mikroglobiny[160] oraz niedożywienie^139.

Brak jest danych na temat wpływu biozgodności wynikającej ze stosowania różnego rodzaju błon dializacyjnych na rokowanie u hemodializowanych dzieci. Opinia W. Harmona, że „potencjalne kliniczne i biochemiczne korzyści ze stosowania poszczególnych rodzajów błon trzeba zrównoważyć z kosztami ich stosowania” powinna być brana pod uwagę w chwili wyboru dializatora u dzieci ²⁰.

Przychylamy się do zdania, że długotrwałe stosowanie błon uznanych za biozgodne może dla dzieci okazać się bezpieczniejsze. O tym, że nawet biozgodna błona po procesie wielokrotnej reutylizacji może być źródłem reakcji układu odpornościowego i powoli tracić zdolność do eliminacji cząsteczek o masie powyżej 400 D przekonaliśmy się na podstawie własnych badań^94. Wnioski z pracy spowodowały ograniczenie krotności użycia dializatorów kuprofanowych u dzieci do 4 razy, a polisulfonowych – do 7-10^94, gdyż ponad 50% spadek klirensu dla vit. B12 wskazywał na utratę zdolności dyfuzyjnych błon dla średnich cząstek.

7. Wybrane problemy kliniczne hemodializowanych pacjentów pediatrycznych

7.1. Niskorosłość

Ciężki niedobór wzrostu obserwuje się u prawie wszystkich dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek, szczególnie jeśli choroba rozpoczyna się we wczesnym okresie życia. Wg danych NAPRTCS średni niedobór wzrostu u dzieci rozpoczynających dializoterapię wynosił (–)1,84 odchylenia standardowego w stosunku do wzrostu należnego do wieku¹¹. Należą do nich (poza samą mocznicą) niedożywienie, niedokrwistość, kwasica metaboliczna, osteodystrofia nerkowa i zaburzenia endokrynologiczne takie jak: zmiany stosunku stężeń hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostowego – I (IGF-I), zaburzenia metabolizmu witaminy D i obwodowa oporność na insulinę. Najistotniejszą rolę przypisuje się nieprawidłowościom dotyczącym hormonu wzrostu (GH). Stężenia GH u dzieci dializowanych są w normie lub podwyższone. Wykazano jednak istnienie oporności tkankowej na GH wynikająca z wiązania IGF –1 przez białko (IGF-I BP – binding protein) i braku biologicznego efektu tego czynnika na chondrocyty i formowanie kolagenu w częściach wzrostowych kości długich. Rozpoczęcie hemodializoterapii nie poprawia tempa wzrostu dzieci, aczkolwiek są doniesienia o korzystnym wpływie na wzrost dzieci przy połączeniu bardzo dużej dawki dializy (Kt/V ok. 2,0) i zwiększonej podaży kalorii i białka^103. Aktualnie w Polsce w leczeniu niskorosłości stosuje się rekombinowany hormon wzrostu podawany podskórnie i każde dziecko poniżej 14 r.ż. z SNN i niedoborem wzrostu poniżej 1,8 S.D. dla płci i wieku - może być leczone (przy braku przeciwwskazań).

Wykazano skuteczność terapii rh-GH u dzieci. Dopiero jednak dłuższa obserwacja pokaże, jak to leczenie wpłynie na osiągnięcie przez dzieci wyższego ostatecznego wzrostu. Sieniawska i wsp. uzyskali średnio przyrosty wzrostu o 7,5 cm i 6,6 cm w pierwszym i drugim roku stosowania rh-GH porównaniu do średniej – 2,8 cm przed okresem leczenia. Lepsze tempo wzrastania obserwowano u dzieci młodszych[161]. Nie opisano istotnych różnic w leczeniu rh-GH dzieci hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo[162]. U dzieci rozpoczynających dializoterapię ze wzrostem należnym do wieku powinno się ocenić parametry adekwatności dializy, ocenić zaawansowanie osteodystrofii nerkowej, kwasicy metabolicznej, niedokrwistości i pozostałych zaburzeń biochemicznych. Dzieciom powinno zapewnić się odpowiednie żywienie i monitorować tempo wzrostu (co 6 m-cy). Terapię rh-GH należy rozpocząć u dzieci, których wzrost jest poniżej 1,88 S.D. (dla wieku i płci)¹¹.

7.2. Powikłania kostne

Przyczyny doprowadzające do osteodystrofii nerkowej są jednakowe dla wszystkich dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek. Należą do nich: hiperfosfatemia, niewystaczająca hydroskylacja 25-hydroksycholekalciferolu w nerce i następowa hipokalcemia, zaburzenia syntezy i metabolizmu parathormonu oraz oporność tkankowa na działanie PTH (zmniejszenie ekspresji receptorów). Osteodystrofię aktualnie dzieli się na postacie z wysokim obrotem kostnym (umiarkowana i ciężka nadczynność przytarczyc – osteitis fibrosa) i z niskim obrotem kostnym (osteomalacja, adynamiczna choroba kości i osteopatia glinową). Dodatkowymi postaciami są formy mieszane oraz osteodystrofia związana z nagromadzeniem β-2 mikroglobuliny (występująca u chorych dializowanych przez ponad 10 lat i rzadko obserwowana u dzieci). Ostatnio u chorych dializowanych wzrasta częstość adynamicznej choroby kości (szczególnie u pacjentów dializowanych otrzewnowo), wciąż jednak u dzieci dominuje nadczynność przytarczyc.

Objawami źle kontrolowanej osteodystrofi nerkowej u dzieci są osłabienie mięśniowe, bóle kostne, zwapnienia metastatyczne (mogące być przyczyną np. świądu skóry, zwapnień w naczyniach, zmian martwiczych w skórze, stanów zapalnych), zniekształcenia szkieletu, złuszczenie się głowy kości udowej, utrata zdolności prawidłowego wzrastania, wyniszczenie. Systematyczna kontrola podstawowych markerów biochemicznych osteodystrofii u pacjentów dializowanych: stężenia wapnia, fosforu, aktywności fosfatazy alkalicznej oraz stężenia PTH (norma u dzieci dializowanych – poniżej 200 pg/ml) jest niezbędna do podejmowania właściwych działań terapeutycznych. W świetle ostatnich doniesień na temat odmiennie działających biologicznie aktywnych fragmentów PTH (CIP- calcium inhibiing peptide i CAP- calcium activating peptide), których rozróżnienie jest możliwe w dokładniejszych testach, należy do oceny wyniku stężeń PTH odnosić się z pewną rezerwa[163]. U dzieci hemodializowanych problemem jest wciąż kontrola fosfatemii, będącej kluczowym ogniwem w nasilaniu wtórnej nadczynności przytarczyc. Zła dializowalność fosforu i złożona kompartmentowość dystrybucji tkankowej jest jedną z przyczyn. U hemodializowanych dzieci wykazano, że znacząca redukcja stężenia fosforu zachodzi w początkowej części sesji hemodialiacyjnej, natomiast bardzo szybko dochodzi do zjawiska ”odbicia”. Podializacyjne stężenia fosforu nie są adekwatne. 4 godziny po zakończeniu HD stężenia fosforu zbliżają się do wartości przeddializacyjnych.[164].

Do podstawowych badań ułatwiających leczenie należą także zdjęcia radiologiczne (w tym ocena wieku kostnego) oraz badania denstytometryczne. Te ostatnie powinno się wykonywać u dzieci z SNN obciążonych wywiadem długotrwałej sterydoterapii, zagrożonych osteoporozą. Ważnym badaniem jest USG i scyntygrafia przytarczyc, wizualizujące ich przerost.

W praktyce, wszystkie dzieci dializowane otrzymują preparaty wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym (najczęściej węglan wapnia; aktualnie jest już dostępny Sevelamer (Renagel) – preparat nie zawierający glinu i wapnia. W podstawowym leczeniu zachowawczym stosuje się metabolity witaminy D₃ – najczęściej alphlacalcidol lub kalcitriol (ten ostatni nierzadko w postaci dożylnej). Ze względu na często obserwowane ryzyko hiperkalcemii i efektu fałszywej stymulacji receptorów wapniowych w przytarczycach -powszechnie stosuje się dializat niskowapniowy. Dzieci leczone hormonem wzrostu wymagają szczególnej i uważnej kontroli markerów gospodarki Ca/P, z uwagi na nasilanie się osteodystrofi nerkowej po rozpoczęciu leczenia. Niektórzy opisywali dobre wyniki osteotomii chirugicznych u dzieci z znacznymi zniekształceniami kończyn dolnych na skutek osteodystrofii mocznicowej[165]. W skrajnych przypadkach ciężkiej do opanowania nadczynności przytarczyc wykonuje się chemiczną (alkohol) lub chirurgiczną (częściej) parathyreidectomię. Wskazania do tego zabiegu u dzieci należy rozważać wnikliwie. Trzeba tez liczyć się z komplikacjami okresu pooperacyjnego, w pierwszej kolejności z zagrażającą hipokalcemią. Dzieci te wymagają dużej suplementacji wapniem.

7.3. Niedokrwistość

Niedokrwistość u chorych z PNN i SNN wynika ze zmniejszonej stymulacji szpiku, wywołanej niedoborem endogennej erytropoetyny (zniszczenie miejsc syntezy erytropoetyny w nerkach, brak właściwej stymulacji do produkcji erytropoetyny w odpowiedzi na niedotlenienie), zmniejszona odpowiedzi szpiku w toksemii mocznicowej, niedobór żelaza, blok zapalny żelaza, zatrucie glinem, niedobór kwasu foliowego, włóknienie szpiku przy znacznie podwyższonych stężeniach PTH. Skrócony czas przeżycia erytrocytów, utrata krwi - w tym także związana z zabiegiem hemodializy, zwiększona hemoliza są kolejnymi przyczynami niedokrwistości u hemodializowanych pacjentów. Dzieci leczone HD mają niższe wartości morfologii krwi w porównaniu do dzieci dializowanych CADO/ADO, co również może być spowodowane lepszą eliminacją średnich cząsteczek na drodze dializy otrzewnowej. Aktualnym standardem leczenia niedokrwistości jest podaż rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny (EPO) i dążenie do osiągnięcia u pacjenta wartości hematokrytu w granicach 33-36%⁹². Wg zaleceń amerykańskich, leczenie powinno rozpoczynać już przy spadku hematokrytu poniżej 30% ^14,92. Z codziennej praktyki wynika, że wartości hematokrytu u polskich dzieci dializowanych są znacznie niższe ze względów ekonomicznych. Kontrola niedokrwistości ma ogromne znaczenie w zapobieganiu powikłań związanych z układem sercowo-naczyniowym, które - jak wiadomo są główną przyczyną śmiertelności pacjentów dializowanych, także dzieci[166],[167],¹⁵. Poprawa hematokrytu krwi obwodowej ma wpływ nie tylko na regresję przerostu lewej komory ale poprawia tolerancję wysiłku, apetyt, zdolności intelektualne, zmniejsza świąd skóry i tendencje do krwawień oraz szeroko pojętą jakość życia dzieci hemodializowanych. Umożliwia też znaczne ograniczenie ilości przetaczanej krwi i związanych z tym powikłań (immunizacja przed przeszczepem nerki, zakażenia wirusowe, hemosyderoza). Badania własne wykazały anaboliczny wpływ erytropoetyny i dobrą skuteczności zabiegów hemodializy przy podwyższonej wartości hematokrytu dzieci oraz bardzo pozytywny efekt EPO na wzrost objętości dystrybucji u dzieci (równoznacznej ze wzrostem masy mięśniowej)[168]). Podczas leczenia EPO powinno się wykluczyć się wszelkie, potencjalne przyczyny nasilające niedokrwistości, kontrolować gospodarkę żelazem (wysycenie transferyny powyżej 20%, ew. stężenie ferrytyny >150 ng/ml), suplementować witaminę C i kwas foliowy¹⁴. Podaż erytropoetyny może być dożylna (bardziej powszechna) lub podskórna. Tą ostatnią metoda osiąga się niższe stężenia leku - ale czas jego działania jest dłuższy. Autorzy mają bardzo dobre doświadczenia z podażą EPO tą drogą, chociaż obarcza ją bolesnością wkłuć. Kwestią nie rozstrzygniętą pozostaje system dawkowania leku. Czy 3 razy w tygodniu mniejsza dawka lub jedna, większa dawka – rzadziej? Ostatnio pojawiają się opinie o większej skuteczności drugiego sposobu dawkowania[169]. Dawka początkowa EPO wynosi zwykle od 150-450 IU/ kg/tydz. U niektórych dzieci, do przełamania bariery szpikowej wskazane są wielokrotnie większe. Dawka podtrzymująca EPO wynosi około 100-200 IU/kg/tydz., aczkolwiek dawkę weryfikuje się w zależności od odpowiedzi chorego (wskazana kontrola morfologii 1 raz w tygodniu, a w wybranych przypadkach - kontrola retikulocytozy). Z naszych wieloletnich obserwacji wynika, że średnia dawka EPO aplikowana dzieciom dializowanym w latach 1993-2000 wynosiła 142 U/kg/tydz., zapewniając średnie stężenie Hb na poziomie – 88g/l¹⁹⁾. Dzieci poniżej 5 r.ż. wymagają zwykle większych dawek EPO^20.

Prawdziwa oporność na erytropoetynę jest niezwykle rzadka. Najczęstszą przyczyną jest niedobór żelaza. Inne - rzadsze przyczyny - to stany zapalne lub infekcje, utrata krwi, nadczynność przytarczyc, toksyczność glinu, stosowanie niektórych inhibitorów ACE. Stąd w trakcie leczenia erytropoetyną zwykle suplementuje się żelazo – doustnie (b. często źle tolerowane i słabo wchłaniane) - albo dożylnie w trakcie sesji hemodializacyjnej (autorzy mają własne, bardzo dobre doświadczenia). Uboczne skutki leczenia EPO są u dzieci rzadkie; najczęściej jest to nasilenie lub wystąpienie nadciśnienia tętniczego towarzyszace zbyt gwałtownemu wzrostowi hematokrytu. Powikłania zakrzepowe wynikające ze stosowanej terapii EPO u dzieci nie zostały potwierdzone.

7.4. Nadciśnienie tętnicze, przewodnienie

Nadciśnienie tętnicze stanowi znany czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, w tym także dzieci, zwłaszcza -jeśli współistnieje z powikłaniami takimi jak przerost lewej komory serca[170],[171],^15. Istnieje wiele czynników etiologicznych występowania nadciśnienia u chorych dializowanych, jak retencja wody i sodu, wzmożona aktywność układu reninia – angiotensyna - aldosteron, wzmożona aktywność układu współczulnego, nieprawidłowa wazodilatacja naczyniowa oraz przyczyny jatrogenne (np. hiperkalcemia)[172]. U hemodializowanych dzieci najważniejszą przyczyną nadciśnienia jest przewodnienie i wspominana wcześniej zawyżona sucha masa chorego lub nieprzestrzeganie ograniczeń płynowych (a więc i przyborów międzydializacyjnych). Wykazano korelację wielkości przyborów międzydializacyjnych i wartości ciśnienia tętniczego[173]. W zestawieniu NAPRTCS z 1997 r wykazano, że około 50% dzieci leczonych zarówno dializą otrzewnową jak i hemodializą wymaga terapii hipotensyjnej^11. W naszym ośrodku stwierdziliśmy lepszą kontrolę nadciśnienia i wolemi u dzieci hemodializowanych w porównaniu do dializowanych otrzewnowo, aczkolwiek może to wynikać z doboru chorych^88,37. Prawdą jednakże jest, że dzieci dializowane otrzewnowo mają znacznie mniejsze ograniczenia płynowe i nie odczuwają tak dotkliwie skutków przewodnienia. To przewodnienie u dzieci hemodializowanych jest główną przyczyną powikłań śróddializacyjnych.. Prawidłowa ocena przewlekłego przewodnienia i jego terapia jest głównym środkiem terapeutycznym w kontroli nadciśnienia tętniczego. O metodach oceny przewodnienia wspomniano w rozdziale dotyczącym hipotonii dializacyjnej. Przydatność i skuteczność metody bioimpedancji elektrycznej do wykrywania przewodnienia została jednoznacznie potwierdzona u dzieci[174]. Najbardziej obiektywnym pomiarem ciśnienia tętniczego u dzieci z PNN i SNN jest całodobowy monitoring. Metoda dobowego ABPM (arterial blod pressure monitoring) jest obietywna i pozbawiona błędu, jakim jest obarczony wyrywkowy pomiar ciśnienia tak przed jak i po zabiegu HD.

7.5. Zakażenia wirusowe

Pacjenci hemodializowani są szczególnie narażeni na niektóre krwiopochodne zakażenie wirusowe. Czynnikami predysponującymi są głównie przetoczenia preparatów kriwopochodnych, częste hospitalizacje, naruszanie bariery skórno-śluzówkowej oraz zmieniona odpowiedź immunologiczna. Z punktu widzenia praktyki klinicznej, u dzieci do najważniejszych zalicza się wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV) oraz infekcja cytomegalowirusową (CMV).

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest aktualnie coraz rzadsze wśród chorych dializwanych, co wiąże się z programem szczepień u chorych w okresie przeddializacyjnym. Wśród dzieci i młodych dorosłych zgłoszonych do przeszczepu nerki w 1999 odsetek zakażonych HBV wynosił – 5,9%, natomiast zakażonych HCV – 37,6%[175]. W zestawieniu dokonanym przez Zwolińską i wsp w 2001 r wynika, że wśród 8 największych dializacyjnych stacji pediatrycznych w Polsce zakażenie HBV stwierdzono u 16,6%, u większości z nich do zakażenia doszło w okresie przeddializacyjnym. (często są to dzieci zwalniane ze szczepień z powodu kłębuszkowego zapalenia nerek lub szczepione zbyt późno aby wytworzyć zabezpieczenie przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego). Z kolei zakażenie HCV wykryto u ponad 40%. Diagnostyka oparta była na obecności Ab anty HCV, Ab anty HBV, obecności Ag Hbe oraz w wybranych przypadkach HBV-DNA i HCV-RNA wykonywanych testem PCR. Zakażenia i HBV i HCV były częstsze w grupie dzieci hemodializowanych. Zaobserwowano różnice w częstości zakażenia pomiędzy poszczególnymi ośrodkami[176], co również jest podkreślane w piśmiennictwie[177]. Potwierdzonymi czynnikami ryzyka infekcji HCV jest liczba przetoczeń koncentratów krwiopochodnych i czas leczenia hemodializami.

Przebieg kliniczny zakażenia w tej grupie dzieci jest najczęściej skąpo- lub bezobjawowy; niekiedy obserwuje się okresowe podwyższenie aktywności transaminaz.

Odrębnym zagadnieniem pozostaje kwestia terapii zakażeń HCV i HBV u dzieci dializowanych. Zaleca się stosowanie interferonu alfa oraz lamiwudyny, (istnieją p/wskazania do podawania rybawiryny), jednak procent dzieci zakwalifikowanych do leczenia wynosił we wspomnianym zestawieniu nieco ponad 50% potrzebujących (co wynika z przyczyn ekonomicznych). Wydaje się, że tolerancja i skuteczność interferonu alfa u dzieci dializowanych jest porównywalna w stosunku do innych leczonych dzieci, bez niewydolności nerek.

Podstawowa profilaktyka zakażeń HBV i HCV u dzieci hemodializowanych obejmuje przede wszystkim rygorystyczne przestrzeganie harmonogramu szczepień u dzieci rozpoczynających dializoterapię. W sytuacjach, w których nie ma możliwości zaplanowania szczepień istnieje konieczność równoczasowej profilaktyki biernej. Diagnostykę serologiczną w kierunku infekcji HBV i HCV powinno wykonać się u każdego dziecka rozpoczynającego dializy (oznaczenie AgHbs, Ab anty Hbs i Ab anty HCV) oraz monitorować te wskaźniki (zwłaszcza poziomu Ab anty Hbs) co 6 m-cy oraz - utrzymywać poziomu przeciwciał anty Hbs powyżej 100IU/ml (konieczność doszczepienia). Dodatkowo obowiązuje ścisłe przestrzeganie reżimu sanitarno-higienicznego oraz wyodrębnienie stanowisk dla chorych z dodatnm antygenem Hbs , dla chorych Ab HCV (+) i lub HCV RNA (+) - a razie możliwości - wydzielenie odrębnych sal dializacyjnych. Dla pacjentów o nieznanym statusie co do antygenu/zakażenia - wskazane jest także wydzielenie oddzielnego stanowiska[178]. W praktyce przestrzeganie tych zaleceń jest niekiedy niemożliwe przy małej liczbie sal i stanowisk oraz znacznej awaryjności maszyn dializacyjnych. Należy zawsze pamiętać o trzykrotnej chemicznej i termicznej sterylizacji maszyny dializacyjnej (w przypadkach wspomnianych powyżej) oraz o zaniechaniu reutylizacji dializatorów od pacjentów Ag Hbs (+) lub/i Ab anty HCV (+). W szczególnie uzasadnionych sytuacjach automatyzacja i wydzielenie osobnych stanowisk do reutylizacji dopuszcza taką procedurę (w naszym ośrodku dializatory od pacjentów Ag Hbs (+) nie są reutylizowane). Dodatkowymi czynnikami profilaktycznymi jest okresowe badanie i szczepienie personelu oddziałowego[179].

Częstość zakażenia wirusem cytomegalii jest tylko nieznacznie większa u chorych dializowanych w porównaniu do grupy kontrolnej osób zdrowych[180],[181]. Podobnie objawowy przebieg zakażenia CMV jest rzadki w tej grupie pacjentów, także u dzieci. Poważnym problemem klinicznym jest zakażenie (pierwotne albo wtórne) u biorców przeszczepu nerkowego po leczeniu immunosupresyjnym. Zakażenie CMV może wywoływać objawy z różnych narządów (gorączka, leukopenia, zapalenie wątroby, zapalenie płuc, objawy z narządu wzroku, przewodu pokarmowego i CSN), najczęściej wg danych z USA jest to zapalenie płuc[182]. Ponadto występujące zakażenie po transplantacji nerki może doprowadzić do pogorszenia się funkcji nerki przeszczepionej, epizodu odrzucania przeszczepu a nawet do zgonu chorego. Infekcja może być nabyta po transplantacji nerki lub być reaktywowana z formy latentnej. Za czynniki ryzyka zakażenia potransplantacyjnego wg niektórych autorów można uznać obecność infekcji CMV u dawcy narządu, czas wykonania przeszczepu (październik i listopad)[183], czas dializoterapii powyżej 6 m-cy przed przeszczepem, podtrzymywanie terapii mykofenalem mofetilu¹⁸², przetoczenia krwi , otrzymanie kolejnego przeszczepu nerki. Wykazano skuteczność niektórych nowych leków immunospupresyjnych np. basiliximab (przeciwciało p/łańcuchowi alfa Il-2) w porównaniu do surowicy antylimfocytarnej w zmniejszaniu liczby zakażeń CMV u dzieci w po przeszczepie nerki[184].

Z punktu widzenia lekarzy przygotowujących dzieci dializowane jako przyszłych biorców nerki ważne jest określenie u nich czynników ryzyka zakażenia CMV. W praktyce obowiązuje diagnostyka serologiczna każdego biorcy w kierunku zakażenia CMV – oznaczenie Ab p/CMV w klasie IgM i IgG, monitorowanie tych stężeń, w niektórych przypadkach oznaczanie DNA-CMV metodą PCR. Istnieje także test na obecność wczesnego antygenu CMV w leukocytach krwi obwodowej (IEA, immediate early antigen). Badania te umożliwiają identyfikację chorych u których zastosowanie leczenia przed przeszczepem nerki mogłoby zmniejszyć występowanie infekcji CMV po transplantacji. Opisuje się stosowanie leków p/wirusowych (głównie Acyklowiru i Gancyklowiru ale także Foskarnetu i Cidofoviru) u dzieci w zarówno okresie okołotransplatacyjnym jak i w czasie dializoaterapii[185]. Jak dotąd nie ma badania potwierdzającego skuteczność takiego postępowania u dzieci i nie ma jasno określonych algorytmów postępowania^185.

7.6. Świąd skóry

Świąd skóry u dializowanych dzieci występuje rzadko. Wg. niemieckiego opracowania obejmującego 199 leczonych nerkozastępczo dzieci objaw ten dotyczył tylko 9,1% pacjentów[186], aczkolwiek jeśli wystąpi u dzieci z dodatkowym uszkodzeniem wątroby i pewnym opóźnieniem psycho-motorycznym, to może być niezwykle uciążliwym problemem (obserwacje z własnego ośrodka). W etiologii świądu – wciąż do końca niewyjaśnionej u pacjentów z SNN pewną rolę odgrywaja stężenią PTH i nasilenie wtórnej nadczynności przytarczyc, hiperfosfatemia i hieperkalcemia (zwapnienia metastatyczne) oraz nadmiar histaminy. Ostatnio pojawiły się dwie teorie na temat patofizjologii świądu. Pierwsza – immunologiczna – związana jest z systemowym przewlekłym stanem zapalnym (istotną rolę w patomechanizmie odgrywa IL-2). Potwierdzają ją obserwacje o zmniejszaniu się częstości świądu po zwiększeniu dawki dializy, przy używaniu biozgodnych błon dializacyjnych i po lekach immunospuresyjnych. Druga teoria wiąże się z nadmierną aktywacją układu opioidergicznego (zwiększenie się liczby receptorów μ i zmniejszenie się receptorów κ w skórze), obserwowaną także w świądzie cholestatycznym. Z w/w teorii wypływają próby działań terapeutycznych u dzieci z ciężkim świądem skóry, jak miejscowe stosowanie takcrolimusu w maści oraz podawanie naltrexonu (antagonisty receptorów μ)[187].

7.7. Problemy psychologiczne związane z leczeniem nerkozastępczym

Psychologiczne następstwa przewlekłego zatrucia mocznicowego u dzieci pozostają w ścisłym związku z zaburzeniami metabolicznymi jak też i ze stosowanym leczeniem zachowawczym. Neurotoksyczny wpływ wielu z toksyn mocznicowych przejawia się obniżonymi zdolnościami do uczenia się, zapamiętywania i koncentracji uwagi. Wyniki badań psychologicznych dzieci z mocznicą wskazują na możliwość organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub opóźnienie rozwoju psychicznego różnego stopnia. Zmieniony wygląd mocznicowych dzieci, niższy wzrost, gorsza wydolność fizyczna, deformacje kostne, konieczność częstszych wizyt w szpitalnych poradniach, doświadczenie bólu wynikającego z licznych badań diagnostycznych, często inwazyjnych – ograniczają sprawność fizyczną i społeczną chorego dziecka. Niejednokrotnie, kłopoty w szkole i brak zrozumienia istoty choroby przez rówieśników, hospitalizacje, rozłąka z bliskimi i izolacja od macierzystego środowiska nasilają stres i stwarzają poczucie zagrożenia (w tym – życia)[188]. W grupie nastolatków w okresie przeddializacyjnym i w czasie samej dializoterapii ujawniają się postawy lekceważenia zaleceń lekarskich, mające znamiona protestu przeciwko mnożącym się z postępem choroby nakazom i zakazom. Ograniczenia mają racjonalne uzasadnienie lekarskie lecz najczęściej nie są akceptowane przez pacjentów w tym wieku[189]. Dobre psychospołeczne przystosowanie dzieci do przewlekłej niewydolności nerek determinuje stopień akceptacji i zrozumienia zaleceń lekarskich i/lub zaleceń i ograniczeń dietetycznych. W praktyce, to wyniki leczenia zachowawczego – a potem wyniki przewlekłej hemodializoterapii - weryfikują poziom współpracy dziecka z lekarzem, pielęgniarką dializacyjną, dietetyczką i psychologiem klinicznym.

Nie można niedoceniać roli, jaką odgrywa też zaangażowanie rodziny w proces leczenia. Jest regułą, że z chwilą zapadnięcia decyzji o rozpoczęciu hemodializoterapii tryb życia rodziny dostosowuje się do programu leczenia. Matki młodszych dzieci towarzyszą im w dojazdach do stacji dializ – jak też są obecne w trakcie samej dializy. Najczęściej jedna osoba z rodziny, stale opiekująca się pacjentem, jest na trwale wykluczona z zadań domowych i ogranicza kontakty z innymi członkami rodziny. W rodzinie dochodzi do zmiany dotychczasowych systemów wartości, pojawia się poczucie zagrożenia życia, pojawiają się konflikty i frustracje. Sytuacja – zwłaszcza w rodzinach zaskoczonych decyzją rozpoczęcia dializoterapii przypomina klasyczny model do interwencji kryzysowej^189. U pozostałych członków rodziny mogą wystąpić reakcje nerwicowe a problemy zdrowego rodzeństwa są marginalizowane. Dezintegracja rodziny polega na tworzeniu układów : matka i chore dziecko pozostają w opozycji do ojca, dziadków i zdrowego rodzeństwa .W przystosowaniu pacjentów do leczenia obserwuje się cechy dynamicznej zmiany postaw, uwarunkowanej czasem i różnymi okolicznościami. Postawy dzieci cechują się skrajną różnorodnością - od bierności i podporządkowania po skrajny negatywizm i odmowę leczenia. Wg Jakubowskiej-Winieckiej agresywne zachowania dzieci wobec rodziców i personelu medycznego są psychologicznie usprawiedliwione, gdyż w ten sposób dzieci reagują na frustrację związaną z typem leczenia i samą choroba., protestując wobec zaistniałej sytuacji^188. Nagminnie obserwuje się nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych i płynowych przez dializowane dzieci, co przypomina swego rodzaju „eksperymentowanie”, poznawanie możliwości własnego organizmu i sprawdzanie dopuszczalnych granic swobody i niepodporządkowania. Postrzegane to jest przez personel medyczny jak i psychologów klinicznych jako próba manipulowania otoczeniem. Odrębnym problemem pozostaje współpraca z rodzicami i jej wpływ na krótkoterminowe i odległe wyniki leczenie. Wyniki te są gorsze w sytuacji, w której rodzina nie mogąc znieść obciążeń, w stanie silnego stresu, rozluźnia więzi emocjonalne z pacjentem. Traktowany jest jako on jako gorszy i słabszy, obniża się wobec niego poziom wymagań i oczekiwań, reakcje w domu są maskowane. Drugi typ postaw - to nadmierna koncentracja uwagi na chorym dziecku i próba zrekompensowania mu wyroku losu poprzez nadopiekuńczość, wyręczanie w obowiązkach, spełnianie wszelkich życzeń i zachcianek. Stąd tylko krok do punktu, w którym egocentryczny pacjent manipuluje otoczeniem z jednej strony – a stając się coraz bardziej niesamodzielny – popada w reakcje lękowe w sytuacjach poza domem, w których traci poczucie pewności i bezpieczeństwa. Jest to klasyczny przykład dodatniego sprzężenia zwrotnego, prowokującego ujawnianie się wzmożonych postaw opiekuńczych w odpowiedzi na zaistniałą sytuację[190].

Te dwa skrajne typy postaw rodziny mogą mieć podobne konsekwencje, którymi są utrata wiary we własne siły przez pacjenta, niesamodzielność, bierność, brak prób samodzielnego pokonywania trudności., doraźność życia i działania. W rodzinach o wysokim stopniu integracji i wzajemnego oparcia adaptacja do dializ i do nowych warunków życia przebiega sprawnie, dzieci dializowane są aktywne, nie obserwuje się u nich zmian osobowości, respektowanie zaleceń obiektywnie poprawia jakość dializy a pośrednio – wyniki dializy. Dzieci te, aktywne poza szpitalem, traktują dializę jako sposób na życie, zbliżając jego tryb do zdrowych rówieśników. Dla wielu dzieci olbrzymią motywacją jest oczekiwanie na przeszczepienie nerki. Z doświadczeń psychologów klinicznych wynika, że adaptacja do programu leczenia dializami jest lepsza u dzieci, które mają rozpoznaną przewlekła niewydolność nerek i przez pewien czas są leczone zachowawczo. Zupełnie odmienną jest sytuacja rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek w okresie niewyrównanym lub schyłkowym, w których decyzja o rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego jest decyzją ratującą życie^189.

W kontekście stanu psychologicznego pacjenta rzadko się mówi się o postawach personelu pielęgniarskiego i lekarzy oddziałów dializ, którzy narażeni są na tzw. „reakcję zmęczenia tym samym pacjentem” i wystąpienie pewnych elementów wypalenia zawodowego[191].

7.8. Leki u przewlekle hemodializowanych dzieci.

Hemodaliza mniej lub bardziej skutecznie usuwa leki, które przepisuje się dzieciom w trakcie przewlekłej terapii nerkozastępczej. Usuwanie leków zależy od wielu czynników, jak objętość dystrybucji, powinowactwo do białek osocza krwi, wielkość stałej eliminacji (klirens) leku, jego stężenia , farmakokinetyki i farmakodynamiki [192] jak również od sposobu dializy^48. Dane nt dawek leków stosowanych u dializowanych chorych sa dostępne w podręcznikach dializoterapii⁵⁸,[193] lub w internecie (tabela.10) i z całym przekonaniem polecamy każdorazowo sprawdzenie dawki, częstości podawania i ew. korekty dawki tak, by zachować stężenia terapeutyczne. W zależności od rodzaju dializy (HFD,HED) eliminacja leku może być różna. Na stopień eliminacji będą miały również występujące powikłani dostępu naczyniowego, wysoka recyrkulacja w przetoce, krótszy czas dializy. Trzeba z wielką rozwagą modyfikować dawki leków, szczególnie nefro-, oto- lub hepatotoksycznych. Objawy uboczne działania wielu z nich powinny być znane lekarzom odpowiedzialnym za hemodializę dzieci. Zgadzamy się z opinią prof. F. Kokota, że warto czasem w dyżurkach lekarskich stacji/odziałów dializ wywiesić tabele zawierające dane o dawkowaniu leków u dzieci z PNN leczonych zachowawczo i dializowanych^192.

Tabela 10. Adresy internetowe o bazach danych o lekach stosowanych u chorych z PNN.

http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/

http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/renal.htm

http://www.bnf.org/

http://www.renalpharmacy.org.uk/

http://home.eznet.net/~webtent/rdosing.html

http://home.eznet.net/~webtent/renalpharmacology.html

http://www.courses.ahc.umn.edu/pharmacy/5822/chf11.html

http://www.webhealthcentre.com/ref/drugix/di0123.asp

7.9. Reutylizacja dializatorów

Dializatory mogą z powodzeniem być używane wielokrotnie u tego samego dziecka, pod warunkiem, że nie jest ono nosicielem wirusa żółtaczki typu B - a sam dializator, nie wykazując zewnętrznych cech wykrzepiania – po odpowiednim przepłukaniu, zmierzeniu objętości dializatora po płukaniu PPV (post priming volume) odpowiadającej FBV- zostanie poddany procesowi wyjaławiania różnymi dezynfektantami chemicznymi. Powszechne w przeszłości stosowanie formaldehydu, aldehydu glutarowego lub podchlorynu sodowego ustępuje miejsca mieszaninie kwasu nadoctowego z domieszką wody utlenionej i kwasu octowego (Renalin)[194]. Roztwór ten posiada oprócz właściwości bakteriobójczych pewne zdolności do usuwania biofilmu z powierzchni kapilar. Jest materiałem podlegającym biodegradacji i w niskich stężeniach - nietoksycznym. Dialina (lub Renalina) doskonale się wypłukuje z dializatora, niemniej przed każda dializą wykonywaną na reutylizowanym dializatrze, jej obecność w układzie dializatora należy wykluczyć odpowiednim testem.

Stosowanie reutylizacji w hemodializie pediatrycznej może mieć aspekty ekonomiczne, poprawiać biozgodność dializatorów a priori mniej biozgodnych (np. kuprofanowych lub z octanu celulozy). Jak wykazano w badaniach własnych, skuteczność zabiegu HD wykonywanej na reutylizowanym dializatorze jest dobra – o ile mierzy się ją klirensem małych cząsteczek, np. mocznika^75. W ostatnich badaniach wykazaliśmy jednak, że w nawet uznanych za biozgodne dializatorach polisufonowych, po 5 krotnej i 10 krotnej reutylizacji dochodzi do odkładania się albuminy i fibrynogenu, gammaglobuliny A i M oraz dopełniacza, a klirens dla związków średniocząsteczkowych wyraźnie spada^94. Pomiar objętości po płukaniu, niezależnie od sposobu reutylizacji (ręcznej lub automatycznej) powinien być podstawowym parametrem warunkującym dopuszczenie dializatora do ponownego użycia. Brak jest w tej chwili jednoznacznych danych o wpływie przewlekłego stosowania reutylizacji dializatorów na rokowanie chorych[195]. Tak w Stanach Zjednoczonych jak i w wielu pediatrycznych ośrodkach dializ w Europie i w Polsce jest to metoda popularna i powszechnie stosowana[196].

7.10. Hemodializa małego dziecka

Stając przed dylematem wyboru terapii nerkozastępczej dla małych dzieci o wadze do 12-15 kg, w pierwszym odruchu kierujemy się ku dializie otrzewnowej. Jeżeli nie ma do niej przeciwwskazań (omphalocoele, gastroschizy, przepukliny przeponowej lub wynicowania pęcherza - albo wad rozwojowych powłok jamy brzusznej - małe dzieci powinno kwalifikować się do dializy otrzewnowej. Rozpoczęcie zabiegu (lub programu) hemodializy wymaga przede wszystkim skutecznie działającego dostępu naczyniowego. Może nim być cewnik dwukanałowy 6,5-7,5 F założony do żyły udowej lub Hickmana, zakładany do prawego przedsionka. Opisywano przeprowadzane z powodzeniem zabiegów HD na jednokanałowym cewniku 9,6 F u niemowląt o wadze od 12-15 kg, dialzowanych metoda igły pojedynczej[197], lub korzystanie z pętli udowej Thomasa[198]. Problemy techniczne z dializowaniem najmniejszych dzieci sprowadzają się w zasadzie do zapewnienia linii o najmniejszej objętości krwi w układzie krążenia pozaustrojowego i najmniejszego z możliwych dializatora (p.tabela 4). Upewnienie się, że krew w obwodzie dializatora nie przekracza 10% masy ciała pacjenta jest konieczne, gdyż w przeciwnym razie obwód musi być wstępnie wypełniony roztworem 5% albuminy lub krwią. Maszyna hemodializacyjna powinna gwarantować przepływy krwi rzędu 25-50 ml/min i mieć możliwość precyzyjnej kontroli ciśnienia TMP i ultrafiltracji. Warunkiem bezpieczeństwa takiego zabiegu jest również stałe, on-line monitorowanie masy ciała dializowanego dziecka na wadze lub łóżko-wadze. W przeszłości posługiwaliśmy się do tego celu zwykłą waga niemowlęcą, porównując UFR i różnice masy ciała. Klirens dowolnego dializatora przy przepływie krwi ok. 25 ml i standardowym przepływie dializatu będzie wynosił ok. 12-13 ml/min. Zastosowanie wzoru (13) do wyliczenia czasu dializy jest uzasadnione, pod warunkiem prawidłowego oszacowania objętości dysrybucji V i stanu nawodnienia. U niemowląt V może być bliska 70% ciężaru ciała i warunkować dłuższy czas dializy (przy niewielkim klirensie). Trudno jest odnieść się nam do zalecanych, wyliczonych wartości Kd , np. 3-5 ml/kg masy ciała. Odpowiedź dziecka na bardziej skuteczną eliminację toksyn może być maskowana innymi objawami¹⁹⁷. Mały pacjent powinien w czasie zabiegu HD być właściwie ogrzany (emisja ciepła z linii może prowadzić do schłodzenia dziecka), mieć monitorowane krążenie, oddech i saturację krwi. Pierwsze objawy hipowolemi, w chwili gdy UFR przekracza ok. 0,2 ml/kg/min (lub 5% masy ciała/HD) powinny być skorygowane zmniejszeniem ultrafiltracji lub zwiększoną infuzją soli fizjologicznej lub 5% albuminy. Warto – po rozpoczęciu HD skontrolować ponownie hematokryt i hemoglobinę. Zabieg możemy zakończyć zwracając pewien ułamek objętości linii z krwią po zakończeniu zabiegu lub – odłączyć linie wypełnione krwią – o ile w taki sposób rozpoczynaliśmy dializę. Z naszego doświadczenia wynika, ze ograniczone możliwości ultrafiltracji podczas pojedynczego zabiegu stanowią poważne ograniczenie kontroli przewodnienia. Stąd, zabieg HD należałoby powtarzać codziennie – lub co najmniej 4-5 razy tygodniowo. W czasie HD u małych dzieci dokonywaliśmy czasami podmiany objętości (hiperalimentacja za ultrafiltrat) . Im mniej ważący pacjent, tym możliwości te stawały się coraz bardziej ograniczone.

O sukcesie dializy małych dzieci decyduje przede wszystkim doświadczenie pielęgniarek wykonujących ten zabieg oraz współpraca zespołu dializacyjnego i zespołu intensywnej terapii. Bezpieczniej jest bowiem takie dializy wykonywać mając w odwodzie zespół anestezjologiczny. Dysponując możliwością stosowania technik ciągłych nawet u najmniejszych dzieci , u niemowlęcia z PNN zalecalibyśmy jednak wykonanie dializy otrzewnowej a u chorych z ONN lub u chorych z MOF i ONN – hemofiltracji lub hemodiafiltracji żylno-żylnej. Zwiększenie klirensu na drodze opłukiwania kapilar hemofiltra np. płynem dializacyjnym D1 lub PD1 może znacząco poprawić klirensy i skuteczność dializy, nie wpływając destabilizująco na układ krążenia. Techniki ciągłe otwierają też znacznie większe możliwości operowania większymi objętościami płynów do reinfuzji lub restytucji ^10.

8. Ostra hemodializa

Hemodializa pozostaje nadal najskuteczniejszą metodę eliminacji toksyn mocznicowych, jonów, wody, nisko- i średnio cząsteczkowych związków organicznych i niektórych leków, będąc alternatywą dializy otrzewnowej u każdego dziecka, u którego niewydolność nerek, przewodnienie lub zatrucie poprzedzał zabieg chirurgiczny na jamie brzusznej, z upośledzonym krążeniem krezkowym lub z wadami anatomicznymi uniemożliwiającymi wykonanie DO. Przewaga hemodialzy w tych przypadkach jest również możliwość kojarzenia tej metody z hemoperfuzją , na zasadzie szeregowego łączenia filtra węglowego i dializatora w jednym obwodzie, co w znakomity sposób zwiększa możliwości detoksyfikacyjne i usuwanie słabo dializowalnych związków organicznych lub związków o dużych objętościach dystrybucji.

8.1. Hemodializa u dzieci z ONN; wskazania, warunki techniczne

Ostra niewydolność nerek u dzieci, rozpoznana na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, analizy dokumentacji lekarskiej, wyników badań obrazowych, badania moczu – a przede wszystkim - wyników badań biochemicznych i gazometrycznych krwi, wymaga podjecia decyzji o rodzaju leczenia nerkozastępczego. Algorytm postępowania u dzieci z ONN wyznacza ramy działania w czasie. Brak odpowiedzi nerek na wdrożone leczenie zmusza do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego [199],[200]. Wybór metody leczenia (HD, DO, techniki ciągłe) zależy od stanu hemodynamicznego pacjenta, braku przeciwwskazań do hemodializy lub dializy otrzewnowej oraz innych planowanych działań, np. odżywiania pozajelitowego lub operowania znacznymi objętościami płynów (kontynuacja leczenia zachowawczego lub wspomagajacego). Jedynie techniki ciągłe oraz hemodializa umożliwiają podaż pacjentowi znacznych objętości płynów i praktycznie nieograniczone możliwości odwadniania w porównaniu do DO. Stan kliniczny dziecka z ONN z objawami przewodnienia, zastoinowej niewydolności krążenia, z zagrażającym obrzękiem płuc lub obrzękiem mózgu, z nadciśnieniem tętniczym opornym na stosowane leki, w stanie drgawkowym lub z drżeniami metabolicznymi, z mocznicowym zapaleniem osierdzia i płynem w worku osierdziowym - uzasadnia pilne rozpoczęcie dializy pozustrojowej . Dzięki możliwościom kontroli ultrafiltracji i czasu, w jakim można osiągnąć zakładany ubytek masy i spadek stężeń - preferowana jest HD. Technika hemodialzy zapewnia precyzyjna kontrolę odwadniania i skuteczności zabiegu, pozwala „zdjąć” nawet 5-10% masy ciała (wody) w czasie kilku godzin zabiegu. Przewagą HD jest równoczesna korekcja zaburzeń jonowych (hiperkalemii, hipokalcemii) i wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej oraz – prawie pełna kontrola nad stężeniami sodu i mocznika⁴⁸,[201],^200,[202],[203]. Techniki ciągłe gwarantują równie skuteczne odwadnianie – oraz korekcję zaburzeń jonowych – oraz oczyszczanie z toksyn mocznicowych - ale rozłożone na czas dłuższy. W stanach zagrożenia życia dzieci, gdy przewodnieniu towarzyszą dodatkowo zaburzenia jonowe (hiperkalemia, hipernatremia, hipokalcemia) – hemodializę uznać należy za metodę z wyboru. Wskazaniami biochemicznymi do rozpoczęcia dializy u dzieci – poza oczywiście stężeniami mocznika przekraczjącymi 5-krotnie górny zakres normy (tj. ok. 30 mmol/l) są: hiperkalemia (> 7 mmol/l), hiponatremia (Na<120 mmol)l) lub hipernatremia (Na>150mmol/l), znaczna, niewyrównana kwasica metaboliczna (pH<7,10; HCO₃<10 mEq/l) oraz znaczna dynamika narastania mocznika, tj. 5-8 mmol/dobę, mogaca świadczyć o hiperkatabolizmie. Warto rozważyć możliwość wykonania HD także u tych dzieci, u których planowany jest zabieg operacyjny a czynność nerek nie daje gwarancji kontroli homeostazy po zabiegu. Wskazaniami klinicznymi do podjęcia decyzji o dializoterapii jest pogarszający się stan ogólny dziecka. U dzieci z hipernatremią nie należy dążyć do zbyt szybkiego obniżania sodu; stężenia sodu w dializacie powinny być o 5- 10 mmol/l niższe od aktualnych stężeń we krwi. Częste kontrole jonogramu (oraz molarności krwi, o ile jest to możliwe) zwiększają bezpieczenstwo zabiegu HD.

Ostra hemodializa może być wykonana w stacji/oddziale dializ, o ile jest on wyposażony w sprzęt do monitorowania czynności układu krążenia lub pulsyoksymetr oraz wagę podłóżkową. Dzieci w ciężkim stanie ogólnym, w obrzęku płuc, krwawiące, w śpiączce lub w stanie przedśpiaczkowym – lepiej dializowac w oddziale intensywnej opieki medycznej – o ile jest on przystosowany do zainstalowania sztucznej nerki. Dostęp naczyniowy stanowi najczęściej cewnik dwukanałowy zakładany do żyły udowej lub żyły szyjnej zewnętrznej. Nie ma przekonywujacych danych (w tym u dzieci) o wpływie biozgodności użytej błony dializacyjnej na rokowanie. Czas zabiegu może być wyliczony na podstawie równań modelowania kinetycznego (p. wzor 13 i przekształcenie go do wyliczenia czasu zabiegu t); przy założeniu że nie popełniamy znaczących błędów przy określeniu klirensów dializatorów i zakładając V w zakresie od 60-70% c.ciała). Należy pamiętać, że zbyt gwałtowne obniżanie mocznika, wyrównywanie kwasicy metabolicznej, odwadnianie lub zmiana molarności krwi związana z nagłymi zmianami stężenia sodu mogą w trakcie dializy lub w chwię po niej prowadzic do załamania stanu dziecka i wystąpienia objawów niepożadanych, przede wszystkim drgawek. W czasie ostrej hemodializy można wyrównać hematokryt pacjenta bez obawy nasilenia objawów hiperwolemii, przetaczając od 5-7 ml/kg masy ciała koncentrat krwinek czerwonych. U dzieci z małopłytkowością lub tendencją do krwawien należy dążyć do zminimalizowania podaży heparyny, przepłukujac cyklicznie dializator solą fizjologiczna, monitorując ACT. W czasie zabiegu HD, zwłaszcza trwajacego dłużej – można stosować częściową hiperalimentację dożylną. U pacjentów hiperkatabolicznych zabiegi HD powinny być wykonywane codziennie. W razie konieczności równoczesnego stosowania antybiotykoterapii powinno uwzględniać się wpływ dializy na stężenie leków i odpowiednio korygować dawki. Zalecamy pozostawienie cewnika dwukanałowego w dużej żyle obwodowej u każdego dziecka z ONN do czasu ustabilizowania się czynności nerki i znaczącej poprawy klinicznej. Cewnik taki wymaga jednak okresowych zabiegów pielęgnacyjnych gwarantujących jałowość i drożność dostępu.

8.2. Ostra hemodializa u dziecka z nierozpoznana wcześniej PNN

Nadal wiele dzieci z SNN, z objawami klinicznymi nie kojarzonymi wcześnej z niewydolnością nerek (late referral), wymaga rozpoczęcia programu leczenia powtarzanymi hemodializami (lub DO) od zabiegu hemodializy wykonywanej w sytuacji zagrożenia życia. Najczęstszym powodem rozpoczynania dializy jest hiperkalemia (od 7-9 mmol/l) oraz obrzęk płuc, ze współistniejącą zastoinową niewydolnością krążenia. Dializat K0 (bezpotasowy), normowapniowy, powolne odwadnianie oraz ostrożne obniżanie stężeń mocznika (nie więcej niż o 30% podczas pierwszej sesji hemodializy), łagodna alkalizacja oraz – o ile jest to konieczne – korekcja znacznej niedokrwistości rozłożona na kilka kolejnych dializ – przynoszą z reguły bardzo wyraźną poprawę już po kilku dniach leczenia. Modelowanie pacjenta, wyliczenie parametrów metabolicznych (generacji mocznika, katabolizmu białka, TAC) są bardzo pomocne do wdrożenia równoczasowego leczenia żywieniowego. Decyzja o stałym dostępie naczyniowym (lub o rodzaju dializy oferowanej docelowo) powinna zapaść po ustabilizowaniu się stanu chorego. W tym czasie leczenie dializą powinno być uzupełnione lekami wyrównującymi kwasicę, hipokalcemię, niedokrwistość; pacjent powinien być zdiagnozowany pod kątem przyczyn prowadzących niewydolności nerek i stopnia zaawansowania powikłań narządowych. Rozpoznanie SNN u dziecka jest dla wielu rodziców olbrzymim zaskoczeniem. Nowe okoliczności, w jakich znalazło się chore dziecko i jego rodzina wymagają w tym czasie poświęcenia im czasu, uwagi i wytłumaczenia powagi sytuacji, związanej tak z terapią nerkozastępczą jak i perspektywami dalszego leczenia.

8.3. Hemodializa ze wskazań toksykologicznych

Sytuacje kliniczne, które wymuszają podjecie decyzji o pozaustrojowej eliminacji leku lub innej toksycznej substancji, do spożycia których u dzieci dochodzi z reguły przypadkowo (rzadziej - świadomie, nieświadomie, w celach samobójczych lub podanych omyłkowo, z potencjalnie jatrogennym skutkiem) zdarzają się praktyce pediatrycznej rzadko. Przygotowany zespół oddziału/stacji dializ nie powinien napotkać na techniczne kłopoty związane z wykonaniem zabiegu HD. Przed podjęciem decyzji o jego wykonaniu należy (o ile znana jest przyczyna zatrucia) pamiętać, ze zabieg HD będzie skutecznie eliminował związki o masie cząsteczkowej poniżej 500 D, dobrze rozpuszczalne w wodzie, charakteryzujące się objętością dystrybucji zbliżoną do objętości dystrybucji całkowitej wody ustroju tj. 0,6 l/kg ale mniej niż 1 l/kg) i o niskim klirensie nerkowym i niskim powinowactwie do białek osocza krwi lub tkanek. U dzieci decyzja o wykonaniu ostrej HD musi także uwzględniać potencjalną nefrotoksyczność związku i ewentualność rozwinięcia się ONN[204].

Do wykonania dializy potrzebny będzie sprawny dostęp naczyniowy gwarantujący wysokie przepływy krwi, dializatory o najwyższych KoA, system monitorowania pacjenta – w tym możliwość kontroli stężeń leków lub toksyn oraz odpowiedni dializat – np. normowapniowy K3. Stężenia leków lub toksyn lipofilnych, w połączeniach z białkami lub o znacznych objetościach dystrubucji, nawet podczas dalizy typu HED, mogą obniżać się wolno. Skuteczne obniżenie stężeń tych związków w przestrzeni ZK nie jest równoznaczne z usunieciem ich z tkanek poza naczyniami krwionośnymi. Dializa HFD lub skojarzenie HD i hemoperfuzji mogą znacznie poprawić usuwanie, zwłaszcza, gdy białkowe nośniki sa eliminowane drogą filtracji lub mają powinowactwo do kolumny adsorbcyjnej (węgiel, żywica). Przy silnym powinowactwie toksyny do białek osocza jedyna skuteczną droga eliminacji kompleksu pozostaje plazmafereza. Techniki ciągłe lub DO nie gwarantując wysokich klirensów nie są brane pod uwagę u zatrutych dzieci. HD – dzięki możliwościom korygowania zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej, np. w zatruciach glikolem etylenowym, salicylanami lub metanolem - ma zdecydowana przewagę nad pozostałymi technikami.

Stosując klasyczne techniki dializacyjne i mając możliwości wyliczenia stężeń substancji toksycznej, klirens dializatora przy danym przepływie krwi bardzo prosto można wyliczyć ze wzoru:

K_D = Q_B x (C_A-C_V)/C_A

gdzie :

Q_B – przepływ krwi

C_A – stężenie substancji przed dializatorem

C_V – stężenie substancji za dializatorem,

- a czas zabiegu można wyliczyć stosując wzór (13), po przekształceniu go do wyliczenia t

i zakładając maksymalną skuteczność zabiegu, np. 80% (Kt/V = 1,6)

W szczególnych przypadkach zatruć środkami chemii gospodarczej zawierających glikol etylenowy u dzieci rozwija się kwasica metaboliczna z dużą luką anionową i zmianami molarności krwi. Niskocząsteczkowy glikol etylenowy jest naturalnie metabolizowany w organizmie przez dehydrogenazę alkoholową do glikolaldehydu, kwasu glikolowego, kwasu glioksalowego i kwasu szczawiowego [205]. Toksyczność glikolu wynika z toksyczności jego metabolitów – kwasu glikolowego i kwasu mrówkowego. Leczenie - poza eliminacją pozaustrojową - wymaga równoczasowego, ciągłego podawania alkoholu etylowego by utrzymać jego stężenie we krwi na poziomie ok. 100mg%, co zapobiega tworzeniu toksycznych metabolitów glikolu. Zabieg HD można uznać za skuteczny, gdy doprowadzi do obniżenia stężenia glikolu poniżej 20 mg%[206]. Również u dzieci zatrutych metanolem (składnik płynów go mycia szyb i okien) można konkurencyjnie stosować alkohol etylowy w czasie HD[207]. Salicylany są bardzo skutecznie usuwane drogą HD; wskazaniem do rozpoczęcia zabiegu są stężenia przekraczające 80 mg% oraz zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej [208]. Lit i fenobarbital – o ile objawy kliniczne wskazują na zatrucie – mogą być skutecznie eliminowane drogą HD. Po zatruciu teofiliną – należy monitorować stężenia tego leku w trakcie leczenia HD, gdyż wysokie powinowactwo do białek osocza i tkanek, wchłanianie tego leku z preparatów o przedłużonym działaniu z przewodu pokarmowego i efekt odbicia po HD - mogą wymagać znacznie dłuższego czasu dializy lub skojarzenia HD z hemoperfuzją [209]. W przypadku wielu leków – fenobarbitalu, barbitalu, salicylanów, metotreksatu, w sukurs HD powinna iść alkalizacja moczu i forsowanie diurezy. Próbie usuwania hemodializą występujacych w toksycznych stężeniach glinu, miedzi, żelaza i rtęci - powinno towarzyszyć uprzednie podawanie związków chelatujących. Z naszych własnych doświadczeń wynika, że przez kilka tygodni powtarzane długie zabiegi HD okazały się być skutecznym sposobem leczenia dziecka z rozpoznanym zatruciem talem.

Przy podejrzewaniu lub po rozpoznaniu czynnika wywołującego zatrucie, warto - przed podjęciem decyzji o rodzaju najbardziej odpowiedniej odpowiedniej terapii nerkozastępczej - skonsultować się z ośrodkiem toksykologicznym i upewnić o prawidłowości podjętych decyzji.

8.4. Hemodializa ze wskazań metabolicznych

Wrodzone błędy metaboliczne: zaburzenia cyklu mocznikowego, choroba syropu klonowego, kwasica metylomalonianowa i propionowa - mogą prowadzić u dzieci nimi dotkniętych do nadmiernej kumulacji niskocząsteczkowych, neurotoksycznych związków i uszkadzać OUN dzieci już od pierwszych dni życia. Amoniak i rozgałęzione ketokwasy mogą być skutecznie usuwane na drodze dializy. HD wykazuje tu znacząca przewagę w stosunku do innych technik. Wybór metody jest jednak uwarunkowany wieloma czynnikami, np. dostępnością HD lub technik ciągłych. U dzieci, hiperamonemia może być konsekwencja bloku enzymatycznego i - z wyjątkiem niedoboru arginazy - występuje w formie noworodkowej i przewlekłej. Niedobór transkarbamylazy ornityny, syntetazy karbamylofosforanowej lub syntetazy kwasu argininobursztynowego prowadzi do gwałtownego narastania stężeń amoniaku i prekursorów mocznika. Wysokie stężenia amoniaku i znaczna kwasica metaboliczna mogą towarzyszyć również niedoborowi syntetazy kwasu argininobursztynowego (cytrulinemia).

Celem terapii jest obniżenie toksycznych stężeń amoniaku, gdyż u noworodków późne nastepstwa i uszkodzenie OUN pozostają w związku z czasem trwania i nasileniem hiperamonemii Wczesne wdrożenie leczenia ma kapitalne znaczenie rokownicze. U dzieci z przejściową hiperamonemią rokowanie po zabiegach HD lub DO jest dobre. U dzieci z utrwalonymi blokami enzymatycznymi – równolegle do terapii nerkozastępczej powinno się ograniczyć podaż białka w diecie (by unikać utylizacji białka jako źródła energii). Dodatkowa suplementacja argininy (dożylnie lub do dializatu) pozwala ominąć miejsca bloku. Własne doświadczenia wskazują, że dzieci z lżejszymi postaciami hiperamonemii, poddawane w przeszłości dializie otrzewnowej, przeżywają - jednak wykazują cechy uszkodzeń OUN. Spektakularne spadki amoniaku uzyskane na drodze CVVH prowadzonej przez 5-6 dni i intensywne leczenie zachowawcze u dzieci z waga urodzeniową ok. 3000 g, nie dają gwarancji pomyślnego rokowania, o ile stężenia amoniaku przekraczają 300-500 μmol/l i trwają powyżej 4-6 dób. W sytuacji, gdy przy dużej generacji amoniaku, 2-3 litrowa ultrafiltacja uzyskiwana na dobę nie prowadzi do trwałego spadku stężeń, należy po kilkudziesięciu godzinach rozważyć celowość kontynuacji leczenia dializacyjnego.

8.5. ONN w oparzeniach

Choroba oparzeniowa i towarzysząca jej ONN są w wielu przypadkach wskazaniem u oparzonych dzieci do rozpoczęcia intensywnego leczenia dializacyjnego powtarzanymi hemodializami lub za pomocą ciągłych technik filtracyjnych[210]. Wczesne rozpoznanie rozpoczynającej się rhabdomiolizy, możliwość wprowadzenia do leczenia haptoglobin i ostrożna antybiotykoterapia - oraz właściwa terapia płynowa - zapobiegają wystąpieniu ONN. Ta – pojawia się z reguły u poważnie oparzonych dzieci w przebiegu posocznicy i/lub zespołu dysfunkcji wielonarządowej (MOF - multi organ failure)[211]. Techniki ciągłe, w tym CVVH i CVVHD skojarzone z dializą, pozwalają na skuteczną kontrolę wolemii i gospodarki wodno-elektrolitowej oraz stwarzają praktycznie nieograniczone pole manewru do podaży płynów i roztworów hiperalimentacyjnych. Ze względu na niskie klirensy, korekcja mocznicy wymaga jednak czasu. Konieczność leczenia antykoagulacyjnego, zapobiegającemu wykrzepianiu w filtrze, stwarza ryzyko krwawień. Doświadczenia ze stosowaniem u oparzonych dzieci antykoagulacji cytrynianowej są niewielkie. Przewaga wolnych technik filtracyjnych polega również na zdolności usuwania mediaorów – limfokin, cytokin, endotheliny i czynnika martwiczego nowotworów .

Powtarzana hemodializa, wykonywana u oparzonych dzieci codziennie, bardzo skutecznie kontroluje mocznicę, w ograniczonym zakresie umożliwia restytucję ultrafiltrowanych objętości roztworami do odżywiania pozajelitowego lub koloidami[212]. Heparynizacja reginalna lub dializa bez heparyny obniżają ryzyko krwawień. Biozgodna błona dializacyjna nie powinna być dodatkowym czynnikiem stymulującym katabolizm. Przeciwwskazaniem do zabiegu HD jest niestabilność krążenia u chorych dzieci, u których doszło do rozwoju posocznicy.

9. Pediatryczny ośrodek hemodializy

Pomimo pojawiających się doniesień o potrzebie wprowadzenia pewnych udogodnień dla celów dializowania dzieci realizacja programu HD w ośrodkach pediatrycznych przeżywa regres, oddając pole dializie otrzewnowej. Sprzęt w postaci maszyn do hemodializy oraz całe zaopatrzenie, które wykorzystuje się na tych oddziałach jest dokładnie takie samo jak to, którego używa się w przypadku dorosłych pacjentów. Na rynku dostępne są jednak kaniule do przetok w rozmiarach 16G-18G, pediatryczne cewniki dwukanałowe czasowe i permanentne, małe dializatory o niskich wartościach współczynników KoA i Kufr oraz linie krwi, tzw. „pediatryczne”, o objętości krwi od 20-30% mniejszej, niż linie dla dorosłych., W pediatrycznych stacjach dializ, w porównaniu do oddziałów dla dorosłych, zasadniczo różnią się normy zatrudnienia personelu. W pediatrycznych oddziałach hemodializy powinno być zatrudnionych 3 lekarzy – do liczby 10 dializowanych dzieci - i dla każdych następnych 5 dializowanych – 1 lekarz. Normy zatrudnienia pielęgniarek mówią o 2 etatach więcej niż w oddziałach dla dorosłych, co oznacza 9 pielęgniarek przy dializowaniu 10 chorych i 15 pielęgniarek - przy dializowaniu 10-20 chorych. Dodatkowym, ważnym personelem powinni być specjalistycznie przeszkoleni: psycholog kliniczny, pracownik socjalny, dietetyczka i terapeuta zajęciowy. Psycholog często pomaga dziecku w walce z przewlekłą chorobą, jak również zachęca dzieci do integracji ze sobą - a także pomaga nowym pacjentom przystosować się do modelu leczenia; od mądrej i zrozumiałej porady dietetycznej zależą przeddializacyjne stężenia mocznika!

Często wspieramy się w oddziale obecnością pedagogów. Doświadczony i rozumiejący medyczne problemy dializowanego dziecka nauczyciel jest ważnym członkiem zespołu leczącego. Z uwagi na fakt, że przewlekłe leczenie hemodializą wymaga powtarzanych wizyt w oddziale (co koliduje z programem zajęć szkolnych wielu dzieci) – naukę i obecność w szkole traktujemy jako niezbędne. Wnioski o tryb indywidualnego nauczania w szkole i poza nią są respektowane przez szkoły i umożliwiają zabezpieczenie dzieciom indywidualnego toku nauczania przez cały okres trwania leczenia.

Specyfika pracy w oddziale hemodializ, powtarzalność procedur, znani od lat i ciągle ci sami pacjenci, tryb zmianowy pracy - mogą być przyczyna tzw. „zespołu wypalenia zawodowego”, zwłaszcza w grupie pielęgniarek. Za bardzo istotne uważamy możliwość doboru kolejnych członków zespołu pielęgniarskiego przez osoby już pracujące, o pewnych predyspozycjach zawodowych, doświadczeniu, samodzielnych. O wiele łatwiej rozpoczyna się pracę i pracuje w stacji hemodializ pielęgniarkom z pewnym stażem w oddziałach intensywnej terapii lub OIOM-ach. W sytuacjach ostrych hemodializ wykonywanych poza macierzystym oddziałem, np. w oddziale intensywnej terapii, osoby obeznane ze specyfiką pacy OIOM-u czują się w nim pewniej, mogą również być źródłem informacji dla pozostałych pielęgniarek nt. wykonywanych zabiegów.

Cykl podstawowego szkolenia pielęgniarek dializacyjnych powinien trwać od 6-12 tygodni; samodzielność zawodową uzyskuje się dopiero po 6 miesiącach pracy i opanowaniu wszystkich technik dializacyjnych oraz sprzętu. Dobrze jest, gdy pielęgniarki mogą uczestniczyć w programach szkoleń specjalistycznych i ogólnych, podnoszących kwalifikacje. To pielęgniarki dializacyjne - w bezpośrednim i stałym kontakcie z pacjentem i z maszyną, stoją na pierwszej linii dializoterapii dziecięcej. Od ich wiedzy, talentu, umiejętności obserwacji chorych i posługiwania się sprzętem zależą jakość i wyniki leczenia nerkozastępczego.

Bardzo ważną rolę w strukturze oddziału dializ pełni pielęgniarka oddziałowa. W rękach tej osoby spoczywa tak naprawdę cały oddział - od apteki po zaopatrzenie i sprawozdawczość!

Doświadczenie uczy, że odległe wyniki leczenia dzieci i młodocianych pacjentów dializą są wynikami pracy zespołowej lekarzy, pielęgniarek, dietetyczki, techników i dobrej współpracy z domem pacjentów. Problem wzajemnie dobrej współpracy (compliance) z pacjentami i ich rodzinami jest nie do przecenienia. Do swoich dobrych doświadczeń autorzy zaliczają również wieloletnią współpracę z informatykami z Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie[213],^{49, [214]}.

10. Komputerowe systemy nadzoru.

Współczesna technika mikrokomputerowa została z powodzeniem wprowadzona do wielu oddziałów/sacji dializ, pozwalając na automatyzację złożonych procesów obliczeniowych (np. modelowanie terapii), ułatwiając wiele prac personelu medycznego i administracyjnego, tworząc nową dyscyplinę wiedzy i porozumienia, zmierzających do poprawy jakości opieki nad pacjentem. Wg. J.A. Sargenta, inwestycja w komputeryzację oddziału pozwalającą na usprawnienie obiegu informacji o kosztach opieki medycznej, planowaniu i rachunkowości, cechuje się wysokim wskaźnikiem opłacalności (zysk vs. koszt zakupu sprzętu jak 1:5)[215].

Trudniej obiektywnie ocenić korzyści medyczne komputeryzacji. Zależy to od posiadanego systemu komputerowego obsługującego dializę, możliwości baz danych, możliwości miejscowych sieciowych systemów szpitala, dostępu do internetu itd[216],^80. Dalsza komputeryzacja i rozwój systemów komputerowych w stacjach dializ warunkowane są przede wszystkim optymalizacją kosztów komputeryzacji w stosunku do ceny utrzymywania sprawności systemu (cost to effectiveness ratio) oraz możliwościami finansowymi szpitala, oddziału lub stacji. Każdy lekarz powinien zdecydować sam, czy do gromadzenia danych o pacjentach lub liczenia kosztów są mu potrzebne drogi sprzęt i kosztowne oprogramowanie. Gromadzenie danych nie tworzy bowiem wiedzy. To od lekarza zależy poprawna weryfikacja danych, rzetelna ich analiza i wykorzystanie do podejmowania decyzji terapeutycznych (modelowanie, mapowanie, zmiana wartości parametrów w czasie, dane żywieniowe, koszty) lub rokowniczych (analiza przeżycia, wskaźniki chorobowości, hospitalizacji, dane epidemiologiczne). Z pewnością w uprzywilejowanej sytuacji są wszyscy ci, którzy dysponują systemami komputerowymi pozwalającymi zarządzać oddziałem (Nephron, Dutchmed), modelować terapię (Ureakin T. Depnera, Diakin, T. Buura, Dial autorów krakowskich lub Adequest f-my Baxter) lub archiwizować dane (Dializa, łódzkiego Prokomu). Niestety, nie dysponujemy w tej chwili w Polsce ogólnokrajowym systemem gromadzącym dane o chorych dializowanych, co niewątpliwie uniemożliwia polskim nefrologom dziecięcym prowadzenie racjonalnej działalności zdrowotnej, liczenie kosztów, wymianę doświadczeń i planowanie potrzeb dializacyjnych w skali regionalnej i ogólnopolskiej.

11. Piśmiennictwo

---

[1] Vanholder R., Schoots A.C., Ringoir S.: Uraemic toxicity W: Maher F.J.(red.): Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishres. Dodrecht, Boston, Lancaster, 1989, 4.

[2] Kessler M, Canaud B., Pedrini L. i wsp.: European best practice guidelines for hemodialysis. Section II. Hemodialysis adequacy. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, suppl.7, 17.

[3] Foreman J.W., Chan J.C.M.: Chronic renal failure in infants and children. J. Pediatr. 1988, 113, 793.

[4] Australia and New Zeland Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA)- 24^th Annual Report 2001 – Data to 2000, Chapter 10 Paediatric .

[5] National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. ESRD in children. W: US Renal Data Systems, USRDS Annual Data Report. Bethesda, MD:NIH, 1991, 59.

[6] The Third Annual Report The Renal Registry; 2000, Report of Pediatric Renal Registry. United Kingdom.

[7] Canadian Organ Replacement Register: Annual Report 2001, Pediatric Patients with End Stage Renal Disease.

[8] Mateer R.M., Greenman L., Danowski T.S.: Hemodialysis of the uremic child. Am. J. Dis. Child. 1955, 89, 645.

[9] Reinhart J.: The doctor’s dilemma. J. Pediatr. 1970, 75, 505.

[10] Grenda R.: Problemy dializoterapii u dzieci. W: Rutkowski B.(red.): Dializoterapia w codziennej praktyce. MAKmed, Gdańsk 1996.

[11] Warady B.A., Hebert D., Sullivan K. i wsp.: Renal transplantation, chronic dialysis, and chronic renal insufficiency in children and adolescents. The 1995 Annual Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr. Nephrol. 1997, 11, 49.

[12] Reiss U., Wingen A.M., Shärer K.: Mortality trends in pediatric patients with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol. 1996, 10, 41.

[13] Schaefer F.: Optimalization in long-term outcome pf peritoneal dialysis and renal transplantation in children: new developments. Streszczenia III Sympozjum PTNefD, Międzyzdroje 1999.

[14] Warady B.A., Alexander S.R., Watkins S. i wsp.: Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am. J. Kidney Dis. 1999 , 33, 567.

[15] Litwin M., Abuauba M., Grenda R. i wsp: Analiza przyczyn zgonów u dzieci i młodzieży przewlekle dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych w okresie 10 lat - doświadczenia jednoośrodkowe. Nefrol. Dial. Pol. 2000, 4, 82.

[16] Pietrzyk J.A., Lenik J., Dyras P. i wsp.: Ocena skuteczności leczenia powtarzanymi hemodializami pacjentów oddziału dializ w latach 1986-2000. Nefrol. Dial. Pol. 2001, 5 (suppl.1), 64.

[17] Avner E.D., Harmon W.E., GrupeW.E. i wsp.: Mortality of chronic hemodialysis and renal transplantation in pediatric end-stage renal disease. Pediatrics 1981, 67, 412.

[18] Trachtman H., Hackey P., Tejani A.: Pediatric hemodialysis: a decade’s (1974-1984) perspective. Kidney Int. 1986, 19, S15.

[19] Zachwieja K., Pietrzyk J.A., Drożdż D. i wsp.: Powikłania dializacyjne u dzieci leczonych przewlekłą dializą otrzewnową i hemodializą w pierwszych dwóch latach terapii. Pol. Merk. Lek. 2002, 71, 364.

[20] Harmon W.E., Jabs K.L.: Hemodialysis. W: Baratt. T.M., Avner E.D., Harmon W.E.(red.): Pediatric Nephrology 4^th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 1999.

[21] Brunner F.P.,Selwood N.H.: Results of renal replacement therapy in Europe, 1980-1987. Registration Comittee of thr EDTA-ERA. Am. J. Kidney Dis. 1984, 3, 321.

[22] Fine RN: Renal transplantation for children – the only realistic choice. Kidney Int. 1985, 17, S15.

[23] Harmon W.E., Jabs K.: Factors affecting growth after renal transplantation. Am. J. Soc. Nephrol. 1992, 2, S295.

[24] Waer M., Strober S.: The goal of specific immunologic unresponsiveness in clinical kidney transplantation. Semin. Nephrol. 1992, 12, 325.

[25] Brenner B.M, Cohen R.A., Milford E.L.: In renal transplantation, one size may not fit all. J. Am. Soc. Nephrol. 1992, 3, 162.

[26] Potter D., San Luis E., Wipfler J.E. i wsp: Comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis in children. Kidney Int. 1986, 30, 11.

[27] Marczak E., Żurowska A.: Wybrane problemy leczenia nerkozastępczego u dzieci. W: Rutkowski B. (red): Dializoterapia. Przewodnik dla pacjentów. MAKmed, Gdańsk 2002.

[28] Mc Kenzie J.K., Moss A.H., Feest T.G. i wsp.: Dialysis decisions making in Canada, the United Kingdom and United States. Am. J. Kidney Dis. 1998, 31,12.

[29] Ifudu O., Dawood M., Homel P., i wsp.: Excess morbidity in patients starting uraemia therapy without prior care by nephrologists. Am J. Kidney Dis. 1996, 28, 841.

[30] Sułowicz W., Drożdż M., Szpernal G.: Wczesne i późne kierowanie chorych z przewlekłą niewydolnością nerek do nefrologa – analiza sytuacji w Polsce południowo-wschodniej. Nefrol. Dial. Pol. 2001, 5 (suppl.1), 21.

[31] Harmon W.E., Grupe W.E.: Urea kinetics in the clinical management of children on chronic hemodialysis. W: Gruskin A.B., Fine R.N.(red.): End stage renal disease in children. W.B. Suanders Comp., Philadelphia 1984.

[32] Greenwood R.N., Farrington K., Tatersall J.: Haemodialysis. Outcome and adequacy. W: Johnson R.J. (red.): Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, 2000, sect.15, 78,1.

[33] Bonomini V., Coli L., Scolari M.P. i wsp.: Kidney, patient and new millennium nephrology. Nephron 2000, 86, 84.

[34] Pedrini L.A., Zereik S., Rasmy S.: Causes, kinetics and clinical implications of post-dialysis urea rebound. Kidney Int. 1998, 34, 817.

[35] Pitts R.F.: Physiology of the kidney and body fluids. Year Book Medical Publ. Inc., 3 rd ed., Chicago, London 1980, 12.

[36] Depner T.A. Single compartment and multicompartment models. W: Depner T.A (red.): Prescribing hemodialysis. Kluwer Academic Publishers, Boston 1991.

[37] Drożdż D. Zastosowanie bioimpednacji elektrycznej do oceny przestrzeni wodnych u dzieci z chorobami nerek. Praca doktorska. Collegium Medicum UJ, Kraków 2002.

[38] Marsenic O., Peco - Antic A., Jovanovic O.: Effect od dialysis dose on nutritional status of children on chronic hemodialysis. Nephron 2001, 88, 273.

[39] Załuska W.: Monitorowanie adekwatności hemodializy z uwzględnieniem bioimpedancyhnego pomiaru przestrzeni wodnych u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Rozprawa habilitacyjna. Lublin 2001.

[40] Tatersall J.E., DeTakats D., Chamney P. i wsp.: The post-hemodilysis rebound: Predicting and quantifying its effect on Kt/V. Kidney Int. 1996, 50, 2094.

[41] Schneditz D., Kaufman A.M., Polaschegg H.D. i wsp.: Cardiopulmonary recirculation during hemodialysis. Kidney Int. 1992, 42, 1450.

[42] Kessler M, Canaud B., Pedrini L. i wsp.: European best practice guidelines for hemodialysis. Section IV. Dialysis fliud purity. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, suppl.7, 45.

[43] Zdrojewski Z.: Techniki stosowane w hemodializie. W: Rutkowski B.(red.): Dializoterapia w codziennej praktyce. MAKmed, Gdańsk 1996.

[44] Jastrzębski Z.: Test LAL – Oznaczanie endotoksyn bakteryjnych w stacjach dializ. Lek w Polsce. 2001,12,1.

[45] AAMI Standards and recommended practises. Water treatment equipment for hemodialysis applications. AAMI, Arlington, VA, USA 2000,2.

[46] Europoean Pharmoacopoea, 3^rd ed. Haemodialysis solutions, concentrates, water for diluting. EP, supplement 2001, 1167.

[47] Grenda R., Woźniak B., Reperowska K.: Rola pielęgniarki w ośrodku dializ dla dzieci.W: Rutkowski B. (red.): Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej. MAKmed, Gdańsk 1998.

[48] Cheung A.K. : Hemodialysis and hemofiltration. W: Greenberg A.(red.): Primer on Kidney diseases. 2^nd ed. Academic Press, London, New York, Boston 1998.

[49] Ziółko M., Pietrzyk J.A., Komorowska M.: Kinetyczne modele hemodializy. Nefrol. Dial. Pol. 1997, 1, 145.

[50] Kaczarczyk I.: Ciśnienie tętnicze podczas hemodializy a stężenie sodu w płynie dializacyjnym i dynamika ultrafiltracji. Praca doktorska. Collegium Medicum UJ , Kraków, 2001.

[51] Cimmino J.E., Brescia M.J.: The early development of the arteriovenous fistula needle technique for hemodialysis. ASAIO 1994, 40, 923.

[52] Zapalski S., Chęciński P.: Przetoki tętniczo-żylne. W: Chęciński P., Czekalski S., Oszkinis G. i wsp. (red.): Dostępy naczyniowe do dializ. Urban&Partner, Wrocław 2001.

[53] Kreidy R., Abdelnour E., Ghabril R.: Angioaccess problems in end-stage renal disease pediatric patients. Abstr. ERA-EDTA Wien, 2001, 233.

[54] Broyer M., Chantler C., Donckerwolcke R. i wsp.: Renal replacement therapy in children. W: Maher J.F.(ed.): Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/ Boston/ Lancaster 1989.

[55] Goldstein S.L., Macierowski C.T., Jabs K.: Hemodialysis catheter survival and complications in children and adolescents. Pediatr. Nephrol. 1997, 11, 74.

[56] Suhocki P.V., Conlon P.J., Knelson M.H. i wsp.: Silastic cuffed catheters for hemodialysis vascular access: thrombolytic and mechanical correction of malfunction. Am. J. Kidney Dis. 1996, 28, 379.

[57] Moor-De B., Vanholder R., Ringoir S.: Subclavian vein hemodialysis catheters: advantages and disadvantages. Artif. Organs. 1994, 18, 293.

[58] Lazarus J.M., Denker B.M., Owen W.F.: Hemodialysis. W: Brenner B.M. (red.) The Kidney. 5th ed, Saunders, Philadelphia 1996.

[59] Saad T.F.: Bacteriemia associated with tunneled, cuffed hemodialysis catheters. Am. J. Kidney. Dis. 1999, 34, 1114.

[60] McLaughlin K., Jones B., Mactier R. i wsp.: Long-term vascular access for hemodialysis using silicon dual-lumen catheters with guidewire replacement of catheters for technique salvage Am. J. Kid. Dis. 1997, 29, 553.

[61] Rotellar C., Sims S.C., Freeland J. i wsp.: Right atrium thrombosis in patients on hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1996, 27, 726.

[62] Kaupke C.J., Ahdout J., Vaziri N.D. i wsp.: Perforation of the superior vena cava by a subclavian hemodialysis catheter: early detection by angiography. Int. J. Artif. Organs. 1992, 15, 666.

[63] Shahawy-el M.A., Khilnani H.: Carotid-jugular arteriovenous fistula: a complication of temporary hemodialysis catheter. Am. J. Nephrol. 1995, 15, 332.

[64] Warchoł S., Ziółkowska H., Brzewski M.: The role of uniform strategy in arterioveous fistula creation for chronic hemodialysis in children. Abstr. ERA-EDTA Wien 2001, 243.

[65] Korohoda P., Krawentek L., Pietrzyk J.A. i wsp.: Zastosowanie termografii statycznej do badania dostępu naczyniowego u hemodializowanych pacjentów. IV Sympozjum: Modelowanie i pomiary w medycynie. Krynica 2002, 97.

[66] Pietrzyk J.A.: Modelowanie kientyczne mocznika. DWN, Kraków 1992.

[67] Miłkowski A., Liber M. Smoleński O.: Rola pielęgniarki w trakcie zabiegu hemodializy. W: Rutkowski B (red.): Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej. MAKmed, Gdańsk 1998.

[68] Jarmoliński T., Stefaniak E., Stachowski J. i wsp.: Leczenie fibrynolityczne zakrzepicy naczyniowej u chorych hemodializowanych. Nefrol. Dial. Pol. 2000, 4, 26.

[69] Pietura R., Janicki K., Szczerbo-Trojanowska M.: Ocena angioplastyki balonowej i protezowania wewnątrznaczyniowego w leczeniu niewydolności przetok dializacyjnych. Pol. Przegl. Chir. 2000, 72, 26.

[70] Miłkowski A., Kirker A., Smolenski O. i wsp.: Permanent catheter as an alternative vascular access for hemodialysis. Przegl. Lek. 1996, 53, 805.

[71] Gotch F.: Kinetic modeling in hemodialysis. W: Nisseson A.R., Fine R.N., Gentile D.E.(red.): Clinical Dialysis. Appleton & Lange, Norwalk, Conneticut 1990.

[72] Maar K.A., Schwab S., Sexton D i wsp.: Bacteriemia in patients with central venous catheters used for hemodialysis: lack of efficacy of catheter salvage. Ann. Int. Med. 1997, 127, 275.

[73] Ifudu O., Mayers J.D., Cohen L.S. i wsp.: Correlates of vascular access and nonvascular access-related hospitalizations in hemodialysis patients. Am. J. Nephrol. 1996, 16, 118.

[74] Drożdż M., Sułowicz W., Kowalczyk-Michałek M. i wsp.: Zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych do antykoagulacji podczas hemodializ. Nefrol. Dial. Pol. 2001, 5, 172.

[75] Drożdż M., Gellert R., Rutkowski B.L.: Reutylizacja dializatorów. W: Rutkowski B, Czekalski S. (red.): Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. MAKmed, Gdańsk 2001.

[76] Sargent J.A., Gotch F.A.: Principles and biophysics of dialysis. W: Maher J.F.(ed.): Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/ Boston/ Lancaster 1989.

[77] Borah M.F., Schoenfeld P.Y., Gotch F.A i wsp.: Nitrogen balance during intermittent dialysis therapy of uraemia. Kideny Int. 1978, 14, 491.

[78] Gotch F.A., Sargent A.: A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int. 1985, 28, 526.

[79] Buur T.: Computer methods and kinetic modelling in hemodialysis. Linkoping University Medical Dissertations no. 318, VTT Grafiska, Vimmerby 1990.

[80] Depner T.A (red.) Prescribing hemodialysis. A guide to urea kinetic modelling. Kluwer Academic Publishers, Boston 1991.

[81] Lopot: Urea kinetic modelling. ERA-EDTA. Series vol.4, D.Verlende 1990.

[82] Colton C.K., Lowrie E.G.: Hemodialysis: Physical principles and technical considerations. W: Brenner B.M., Rector F.C. (red.): The Kidney. Saunders, Philadelphia 1981.

[83] Gotch F.A., Autian J., Colton C.K. i wsp.: The evaluation of hemodialyzers. DHEW Publ. No. NIH-73-103, Washigton DC. 1973.

[84] Shinaberger J.H., Miller J.H., Gardner P.W.: Erythropoetin alert: risk of high hematocrit hemodialysis. Trans. ASAIO 1988, 34, 179.

[85] Nevins T.E., Mauer S.M.: Infant hemodialysis. W: Nissenson A.R., Fine R.N. (red.): Dialysis Therapy. Hanely and Belfus, Phildalphia 1992.

[86] Knight F., Goryński L., Bentson M. i wsp.: Hemodialysis of the infant or small child with chronic renal failure. ANNA J. 1993, 20, 315.

[87] Shinaberger J.H., Miller J.H., Gardner P.W.: Short treatment. W: Maher F.J.(red.): Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishres. Dodrecht, Boston, Lancaster, 1989.

[88] Zachwieja K.: Ocena skuteczności przewlekłej hemodializy i dializy otrzewnowej u dzieci. Praca doktorska. Collegium Medicum UJ, Kraków 2001.

[89] Pietrzyk J.A.: Ocena skuteczności dializy u dzieci na podstawie parametrów modelowania kinetycznego mocznika. Rozprawa habilitacyjna. Collegium Medicum UJ, Kraków 1994.

[90] Pietrzyk, J.A., Smolnik T.: Ocena skuteczności hemodializy. Metody optymalizacji leczenia hemodializą. W: Rutkowski B. (red.): Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej. MAKmed, Gdańsk 1998.

[91] Watson P.E., Watson I.D., Batt R.D.: Total body water volume for adult males and females estimated by simply anthropometric measurments. Am. J. Clin. Nutr. 1980, 33, 27.

[92] National Kidney Foundation DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001 , 37, S7.

[93] Schwab J.S., Berkoben M.: Measurments of delivered hemodialysis. Nephrology 1999, Harvard Medical School. Boston.

[94] Pietrzyk J.A., Dyras P., Drożdż M. i wsp.: Wpływ reutylizacji dializatorów na zachowanie się klirensu i morfologię błon dializacyjnych. Nefrol.Pol.Dial.2001, 5 (suppl.1), 63 (P-014).

[95] Sargent J.A., Lowrie E.G.: Which mathematical model to study uremic toxicity? Clin. Nephrol. 1982, 17, 303

[96] Klinger M.: Czynniki wpływające na adekwatność dializy. Nefrol. Dial. Pol. 2000, 4, 69.

[97] Jabs K., Warady B.A.: The impact of the Dialysis Outcomes Quality Initiative Guideliness on the care of the pediatric end-stage renal disease patient. Adv. Renal Repl. Ther. 1999, 6, 97.

[98] Sułowicz W., Pietrzyk J.A.: Kliniczne znaczenie monitorowania adekwatności dializy w: Rutkowski B.(red.): Dializoterapia w codziennej praktyce. MAKmed, Gdańsk 1996.

[99] Morton A.R., Meers C., Singer M.A. i wsp.: Quantity of dialysis: quality of life – what is the relationship? ASAIO J. 1996, 42, M713.

[100] Diaz-Buxo J.A., Lowrie E.G., Lew N.L., Zhang H., Lazarus M.: Quality of life evaluation using short form 36: comparison in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2000, 2, 293.

[101] Lazarus J.M., Owen W.F.: Role of bioincompatibility in dialysis mortrality and morbidity. Am. J. Kidney Dis. 1994, 20, 1019.

[102] Liberek T.: Rodzaje płynów stosowanych w dializie otrzewnowej i zagadnienia ich biozgodności. W: Rutkowski B.(red.): Dializoterapia w codziennej praktyce. MAKmed, Gdańsk 1996.

[103] Tom A., McCauley L., Bell L. i wsp.: Growth during maintance hemodialysis: Impact of enhanced nutrition and clearance. J. Pediatrics 1999, 134, 464.

[104] Lowrie E.G., Laird N.M., Parker T.F. i wsp.: Effects of hemodialysis prescription on patient morbidity. Report from National Cooperative Dialysis Study. New Engl. J. Med. 1981, 305, 1176.

[105] Hakim R., Breyer R., Ismail N. i wsp. : Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am. J. Kidney Dis. 1994, 23, 661.

[106] Maiorca R., Brunori G., Zubani R. i wsp.: Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study. Nephrol. Dial. Transplant. 1995, 10, 2295.

[107] CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group: Adequacy of dialysis and nutrition in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Association with clinical outcomes. J. Am. Soc. Nephrol. 1996, 7, 198.

[108] Bergström J., Lindholm B.: Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare. Clin. Nephrol. 1993, 29, 75.

[109] Ronco C.: Adequacy of peritoneal dialysis is more than Kt/V. Nephrol. Dial. Transplant. 1997, 12(suppl1), 68.

[110] Kooistra M.P., Vos P.F., Koomans H.A.: Daily hemodialysis in the Netherlands: effects on metabolic control, haemodynamics, and quality of life. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 12, 2853.

[111] Twardowski Z.: Codzienna hemodializa jest optymalną hemodializą. Nefrol. Dial. Pol. 2001, 5 (suppl.1), 36.

[112] Sehgal A.R., Snow R.J., Singer M.E. i wsp.: Barriers to adequate delivery of hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1998, 4, 593.

[113] Churchill D.N.: An evidence-based approach to earlier initiation of dialysis. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 899.

[114] Bosch J.P.: Beyond „Adequate dialysis” Am. J. Kidney Dis. 2000, 35, 46.

[115] Merkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W. i wsp. for the NECOSAD Study Group: Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients: The Netherlands Cooperative Study on the adequacy of dialysis. Am. J. Kidney Dis. 2000, 35, 69.

[116] Laird N.M., Berkey C.S., Lowrie E.G.: Modeling success or failure of dialysis therapy: The National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int. 1983 (suppl.13), 23, S101.

[117] Daugirdas J.: Simplified equations for monitoring Kt/V, PCRn, eKt/V and ePCRn. Adv. Ren. Repl. Ther. 1995, 2, 295.

[118] Malchesky P., Ellis P.: Experimental and unconventional technique bases on urea kinetic modelling: direct dialysis quantificantion. W: Lopot F.(ed.): Urea Kinetic Modelling. EDTNA-ERA, Stockholm-Stevenage-Brussels-London 1990, 147.

[119] Lindholm B., Wang T., Heimburger O. i wsp. : Influence of different treatment schedules on the factors conditioning the nutritional status in dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, 666.

[120] Acchiardo S.R., Moore L.W., Latour P.A.: Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of the hemodialysis patients. Kidney Int. 1992, 31, 103

[121] Chertow G.M., Lazarus J.M.: Malnutrition as the main factor for morbidity and mortality in maintenance dialysis patient. W.: Kopple J.D., Massry S.G. (red.): Nutritional management of renal disease. Wiliam and Wilkins, Baltimore 1996.

[122] Mitch W.E., Jurkovic C., Engaland B.K.: Mechanism that cause protein and amino-acid catabolism in uraemia. Am J. Kidney Dis. 1993, 21, 91.

[123] Bergstrom J.: Why are dialysis patients malnourished ? Am. J. Kidney Dis. 1995, 26, 229.

[124] Gutierez A., Alverstrand A., Wahren J. i wsp.: Effect of invivo contact between blood and dialysis membranes on protein catabolism in humans. Kidney Int. 1990, 38, 487.

[125] Bergstrom J.: Protein catabolism in uraemia – effect of dialysis. W: Lopot F. (red.): Urea kinetic modelling EDTA-ERA Series, D. Verdline 1994.

[126] Lindsay R.M., Spanner E.: A hypothesis: the protein catabolic rate is dependent upon the type and amount of treatment in dialyzed uremic patients. Am. J. Kidney Dis. 1989, 5, 382.

[127] Stenvinkel P.: Leptin – a new hormone of definite interest for nephrologist. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, 1099.

[128] Stenvinkel P., Lindholm B., Lonnquist T. i wsp.: Increases in serum leptin levels during peritoneal dialysis are associated with inflammation and a decrease in lean body mass. J. Am. Soc. Nephrol. 2000, 11, 1303.

[129] Warady B.A., Fivush B.A., Alexander S.R.: Peritoneal Dialysis. W: Baratt. T.M., Avner E.D., Harmon W.E.(ed.): Pediatric Nephrology. 4^th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 1999.

[130] Holtta T., Ronnholm K., Jalanko H. i wsp.: Clinical outcome of pediatric patients on peritoneal dialysis under adequacy control. Pediatr.Nephrol. 2000, 14, 889.

[131] Wada N.: The study group of the Pediatric Peritoneal Dialysis Conference in Japan. Spontaneous growth in japanese children receiving peritoneal dialysis. Pediatr. Nephrol. 2001, 16, C164.

[132] Spodaryk M., Pietrzyk J.A., Stec Z. i wsp.: Całkowite i częściowe odżywianie pozajelitowe u dzieci z niewydolnością nerek. Nefrol. Dial. Pol. 1998, 2(4), 252.

[133] Watson A.R., Coleman J.E.: Nutritional support with gastrostomy buttons for children on chronic dialysis. Pediatr. Nephrol. 2001, 16, C48.

[134] Stevinkel P., Heimburger O., Lindholm B. I wsp..: Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationship between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15, 953.

[135] Łysiak-Szydłowska W: Standardy żywieniowe w pediatrii. Ped.Prakt. 2000, 8, 24.

[136] Gillit D., Stover J., Spinozzi N.: Clinical guide to dietary manaement in patients with chronic renal failure. The American Dietetic Assocation, 1987.

[137] Pietrzyk J.A. (red.): Żywienie chorych z niewydolnością nerek. Wyd.3. Janssen-Cilag, 2001

[138] Zachwieja K., Pietrzyk J.A., Drożdż D. i wsp.: Hiperhomocysteinemia i jej związek układem krzepnięcia w chorobach nerek u dzieci. Klinika Ped. 2000, 9, 65-69.

[139] Pietrzyk J.A., Sułowicz W., Dyras P. i wsp.: Adekwatność dializy a żywienie. Przegl. Lek. 1994, 51, 11.

[140] Bergstrom J., Frust P., Alve strand A. i wsp.: Protein and energy intake, nitrogen balance and nitrogen lossess in patients treated with CAPD. Kidney Int. 193, 44, 1048.

[141] Garred L., Leblanc M., Canaud B: Urea kinetics modeling for CRRT. Am. J. Kidney Dis. 1997, 40 Suppl.4, 2.

[142] Sargent J.A., Gotch F.A.: Mass balance: A quantitative guide to clinical nutritional therapy. J. Am. Diett. Assoc. 1979, 75, 547.

[143] Kopple J., Gao X-L., Qing D.P.: Dietary protein urea nitrogen appearance in chronic renal failure and CAPD patients. Kidney Int. 1997, 52, 486.

[144] Lindsay R.M., Spanner E., Heidenheim P.R. et al.: Which comes first: Kt/V or PCR – chicken or egg? Kidney Int. 1992, 42 Suppl.38, 32.

[145] Neu A.M., Warady B.A.: Dialysis and renal transplantation in infants with irreversible renal failure. Adv. Renal Rep. Ther. 1996, 3, 48.

[146] Grzegorzewska A.: Suplementacja pierwiastków śladowych u dializowanych chorych. Nefrol. Dial. Pol 2001, 5(1), 8.

[147] Acchiardo S.R., Hatten K.W., Ruvinsky M.J. i wsp.: Inadequate dialysis increases gross mortality rate. ASAIO J., 1992, 38, 282.

[148] Daugirdas J.T.: Dialysis hypotension: A haemodynamic analysis. Kidney Int. 1991, 39, 233.

[149] Iimura O., Tabei K., Nagashima H. i wsp..: A Study on regulating factors of plasma refilling during hemodialysis. Nephron 1996, 74, 19.

[150] Drożdż M., Kaczmarczyk I., Kraśniak A. i wsp.: The factors influencing refilling in hemodialyzed patients. Abstr. ERA-EDTA Wien, 2001, 190.

[151] Zajączkowska M., Kołłątaj W., Kołłątaj B. i wsp.: Niedoczynność tarczycy przyczyną znacznych obniżeń ciśnienia tętniczego podczas hemodializy. Pol. Merk. Lek. 2001, 58, 287.

[152] Steuer R.R., Leypoldt J.K., Cheung A.K. i wsp..: Reducing symptoms during hemodialysis by continuously monitoring the hematocrit. Am. J. Kidney Dis. 1996, 27, 525.

[153] Port F.K., Johnson W.J., Klass D.W.: Prevention of dialysis disequilibrium syndrome by use og high sodium concentration in the dialysate. Kidney Int. 1973, 3, 327.

[154] Hakim R.M., Fearon D.T., Lazarus J.M.: Biocompatibility of dialysis membranes: effects of chronic complement activation. Kidney Int. 1984, 26, 194.

[155] Rault R., Silver M.R.: Severe reactions during hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1985, 5, 128.

[156] Craddock P.R., Fera J., Brigham K.L. i wsp.: Complement and leukocyte – mediated pulmonary dysfunction in hemodialysis. N. Eng. J. Med. 1977, 296, 769.

[157] Shusterman N.H, Feldman H.I, Wasterstein A. i wsp.: Reprocessing of hemodialysis: a critical approach. Am. J. Kidney Dis. 1989, 14, 81.

[158] Parnes E. Shapiro W.B.: Anaphylactoid reactions in hemodialysis patients treated with the AN69 dialyzer. Kidney Int. 1991, 40, 1148.

[159] Kessler M, Canaud B., Pedrini L. i wsp.: European best practice guidelines for hemodialysis. Section VI. Hemodialysis - associated infection. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, suppl.7, 45.

[160] Zaou P.M., Stone W.J., Hakim R.M.: Effects on dialysis memebranes on beta2-microglubulin production and cellular expression. Kidney Int 1990, 38, 962.

[161] Sieniawska M., Pańczyk-Tomaszewska M., Ziółkowska H. i wsp.: Wyniki leczenia rekombinowanym hormonem wzrostu niskorosłości dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek. Pol. Merk. Lek, 2001, 58, 263.

[162] Berard E., Crosnier H., Six-Beneton A. i wsp.: Recombinant human growth hormone treatment of children on hemodialysis. Pediatr.Nephrol., 1998, 12, 304.

[163] Kokot F., Ficek R.: Regulacja gospodarki wapniowej. Nowe aspekty patofizjologiczne. Polskie Archiwum medycyny Wewnętrznej 2000, 3, 621.

[164] Fischbach M., Boudailliez B., Foulard M and the French Society for Pediatric Nephrology.: Phosphate and dialysis value: a misleading parameter of hemodialysis efficiency. Pediatr. Nephrol. 1997, 11, 193.

[165] Prokurat S., Grenda R., Marczyński W.: Ocena wyników operacyjnego leczenia zaawansowanych zmian kostnych w przebiegu osteodystrofii mocznicowej. Streszczenia IV Sympozjum PTNefD. Cieplice-Zdrój 2001 , 60.

[166] Canella G., La Canna G., Sandrini M. I wsp.: Reversal of left ventricular hypertrophy following recombinant human erythropoietin treatment of anaemic dialysed uraemic patients. Nephrol. Dial. Transplant. 1991, 6, 31.

[167] Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. i wsp. : The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity and and mortality in end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis. 1996, 28, 53.

[168] Dyras P., Pietrzyk J.A., Sancewicz-Pach K.i wsp. : Kliniczne i metaboliczne efekty stosowania erytropoetyny u dzieci hemodializowanych. Przegl. Lek. 1996, 53, 793.

[169] Weiss L.G., Clyne N., Fihlho J.D. i wsp.: The efficacy of once weekly compared with two or three times weekly subcutaneous epoetin beta: results from a randomized controlled multicenter study. Nephrol. Dial.Transplant. 2000, 15, 2014.

[170] Litwin M., Kawalec W., Latoszyńska J. i wsp.: Cardiac systolic and diastolic function in children hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Contr. Nephrol. 1994, 106, 114.

[171] Charra B., Calemard M., Laurent G.: Importance of treatment time and blood pressure control in achieving long-time survival on dialysis. Am. J. Nephrol. 1996, 16, 35.

[172] Więcek A.: Nadciśnienie tętnicze u chorych na mocznicę. Nefrol. Dial. Pol. 2001, 5 (suppl.1), 41.

[173] Sorof J.M., Brewer E.D., Portman R.J.: Ambulatory blood pressure monitoring and interdialytic weight gain in children receiving chronic hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1999, 33, 667.

[174] Drożdż D., Zachwieja K., Sancewicz-Pach K. i wsp.: Zastosowanie ABPM i bioimpedancji (BIA) w rozpoznawaniu i monitorowaniu ciśnienia tętniczego u dzieci dializowanych. Nefrol. Dial. Pol. 2001a, 5 (suppl.1), 101.

[175] Jobs K., Prokurat S., Grenda R.: Zakażenie HBV i HCV w populacji dializowanych dzieci zgłoszonych do transplantacji nerki. II Zjazd Pol. Tow. Transplant. Poznań 1996, streszczenia, 18.

[176] Zwolińska D., Inglot M., Makulska I. i wsp.: Epidemiologia zakażeń HBV i możliwości działań terapeutycznych u dzieci i młodzieży ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo. Pol. Merk. Lek.., 2001, 58, 267.

[177] Greco M., Cristiano K., Leozappa G. i wsp.: Hepatitis C infection in children and adolescents on haemodialysis and after transplantation. Pediatr. Nephrol. 1993, 7, 424.

[178] Czekalski S., Cianciara J., Gładysz A. i wsp.: Zalecenia postępowania profilaktycznego i leczniczego w zakażeniach wirusami przewlekłego zapalenia wątroby typu B i C u pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek. Zespół Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii, Warszawa 1999.

[179] Miłkowski A., Liber M., Smoleński O.: Propozycje wytycznych zapobiegania szerzenia się infekcji krwipochodnych w Stacji Hemodializ. Nefrol. Dial. Pol. 1997, 1, 54.

[180] Hardiman A.E., Butter K.C., Roe C.J. i wsp.: Cytomegalovirus infection in dialysis patients. Clin. Nephrol. 1985, 23, 12.

[181] Ślizień W., Dębska-Ślizień A.: Zakażenia wirusowe. W: Rutkowski B.(red.): Dializoterapia w codziennej praktyce. MAKmed, Gdańsk 1996.

[182] Abbott K.C., Hypolite I.O., Viola R. i wsp.: Hospitalizations for cytomegalovirus disease after renal transplantation in the United States. Ann. Epidemiol. 2002, 12, 402.

[183] Robinson L.G., Hilinski J., Graham F. i wsp.: Predictors of cytomegalovirus disease among pediatric transplant recipients within one year of renal transplantation. Pediatr Transplant. 2002, 6, 111.

[184] Clark G., Walsh G., Deshpande P.: Improved efficacy of basiliximab over antilymphocyte globulin induction therapy in paediatric renal transplantation. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, 1304.

[185] Bueno J., Ramil C., Green M. : Current management strategies for the prevention and treatment of cytomegalovirus infection in pediatric transplant recipients. Paediatr. Drugs 2002, 4, 279.

[186] Schwab M., Mikus G., Mettang T. i wsp.: Uramischer pruritus im kindes-und jugendalter. Monatt. Kinderheilk. 1999, 147, 232.

[187] Mettang T., Magnus-Pauli C., Alscher D.M.: Uraemic pruritus - new perspectives and insights from recent trials. Nephrol. Dial. Tranpslnt. 2002, 17, 1558.

[188] Jakubowska-Winiecka A: Psychologiczne problemy związane z leczeniem nerkozastępczym u dzieci. Klin. Pediatr. 1994, 2, 92.

[189] Dutkowska G., Butscher M.: Psychospołeczne czynniki warunkujące przebieg dializoterapii. XII Spotkania Chirurgów z Pediatrami. Kraków 2000.

[190] Zawadzka B.: Wpływ poczucia koherencji na adaptację do leczenia hemodializami. Nefrol. Dial. Pol. 2000, 4, 50.

[191] Afeltowicz Z.: Stan psychiczny chorych dializowanych. W: Rutkowski B.(red.): Dializoterapia w codziennej praktyce. MAKmed, Gdańsk 1996.

[192] Kokot F.: Wpływ upośledzenia funkcji wydalniczej nerek i dializoterapii na dawkowanie leków. Nefrol. Dial. Pol., 1997, 1(4), 177.

[193] Speineter – Sokołowska E., Rutkowski B., Chamienia A: Dializoterapia a leki. W: Rutkowski B.(red).: Dializoterapia w codziennej praktyce. MakMed Gdańsk, 2000, 503.

[194]Drożdż D., Drożdż M., Różański B.S. i wsp.: Ocena wpływu reutylizacji dializatorów kapilarnych na skuteczność leczenia dzieci powtarzanymi hemodializami. Przegl. Lek. 1991, 2, 207.

[195] Port F.K., Wolfe R.A., Hulbert-Shearon T.E. et al. : Mortality risk by hemodialyzer reuse practice and dialyzer membrane characteristics: Results from the USRDS dialysis morbidity and mortality study. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37 (2), 276.

[196] Ogden D.A..: Dialyzer reuse. W.: Nissenson A.R., Fine R.N., Gentile D.:E.(red): Clinical hemodialysis. Appelton & Lange, Norwalk, CT, 1992, 202.

[197] Nevins T.E., Mauer S.M.: Infant hemodialysis. W: Nissenson A.R., Fine R.N. (red): Dialysis Therapy (2^nd ed) Philadelphia, PA, Hanley and Belfus 1993.

[198] Knight F., Goryński L., Bentson M. i wsp. : Hemodialysis of the infant or small child with chronic renal failure. ANNA J. 1993, 20, 315.

[199] Grenda R.: Postępowanie w przypadku skąpomoczu i bezmoczu u dzieci. Materiały szkoleniowe, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa 1996.

[200] Wyszyńska T. Choroby układu moczowego. W: Kubicka K., Kawalec W. (red.): Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

[201] Kjellstrand C.M., Jacobson S., Lins L.E.: Acute renal failure. W: Maher F.J.(red.): Replacement of renal function by dialysis. Kluwer Academic Publishres, Dodrecht, Boston, Lancaster, 1989, 4.

[202] Kolonko A., Kokot F.: Patogeneza ostrej niezapalnej niewydolności nerek. Nefrol. Dial. Pol. 1997, 1-247.

[203] Zdrojewski Z., Czekalski S., Rutkowski B. Rozpoznawanie i leczenie ostrej niewydolności nerek. W: Rutkowski B, Czekalski S. (red.): Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. MAKmed, Gdańsk 2001.

[204] Haddad L.M., Shannon M.W., Winchester J.F. i wsp.: Clinical managemnt of poisoning and drug overdose. 3^rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders 1998.

[205] Peterson C.D., Collins A.J., Himes J.M. i wsp.: Ethylene glycol poisoning pharmacokinetics during therapy with etanol and hemodialysis. N. Eng. J. Med. 1981, 304, 21.

[206] Hylander B., Kjellstrand C.M.: Prognostic factors and traetment of severe ethylene glycol intoxication. Intensive Care med. 1996, 22, 546.

[207] Chow M.T., Di Silvestro V.A., Yung C.Y. i wsp.: Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis using an ethanolenriched, bicarbonate-based dialysate. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 568.

[208] Jacobson D., Wiik-Larsen E., Bredesen J.E.: Haemodialysos or haemoperfusion in severe salicylate poisoning ? Hum. Toxicol. 1988, 7, 161.

[209] Anderson J.R., Poklis A., McQueen R.C. i wsp.: Effects of hemodialysis on theophylline kinetics. J. Clin. Pharmacol. 1983, 23, 428.

[210] Cameron J.S., Miller-Jones C.M.H.: Renal function and renal failure in badly burned children. Arch.Surg. 1998, 133, 752.

[211] Puchała J., Spodaryk M., Jarosz J.: Oparzenia u dzieci. Od urazu do wyleczenia. Wydawnictwo UJ, Kraków 1998.

[212] Davies M.P., Evans J., McGonigle R.J.S.: The dialysis debate: acute renal failure in burned patients. Burns 1994, 20, 71.

[213] Ziółko M., Pietrzyk J.A., Grabska-Chrzastowska J.: Accuracy of hemodialysis modeling. Kidney Int. 2000, 57, 1152.

[214] Pietrzyk J.A., Nowak S.: Kompoterowy system nadzoru dializy. W: Waniewski E., Doroszewski J. (red.): Informatyka medyczna. WKiŁ, Warszawa 1990.

[215] Roberts M.: Conference Report on International Conference on dialysis. IV (part II). Dial. Tranplant. 2002, 31, 2002.

[216] Buur T.: DIAKIN – an integrated program package for hemodialysis kinetics. J. Comput. Meth. Prog. Biomed. 1990, 31, 243.